局部晚期胃癌（通常指临床分期 cT3-4aN+ M0）的治疗，目前已从“手术优先”转变为 “围手术期综合治疗” 模式。核心策略是：通过术前治疗实现肿瘤降期、提高R0切除率，再通过术后治疗清除微小残留灶。

以下是目前主流的治疗策略：

一、标准治疗模式：围手术期化疗

这是国内外指南最推崇的模式，尤其适用于胃食管结合部癌和弥漫型胃癌。

· 方案选择：

 · FLOT方案（多西他赛+奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶）：欧洲标准，术前术后各4周期。该方案病理完全缓解率较高，但对体能要求也较高。

 · SOX方案（奥沙利铂+替吉奥）或 XELOX：亚洲常用，口服方便，耐受性较好。通常术前3-4周期，术后3-4周期。

二、亚洲特色模式：术后辅助化疗

对于术前未接受过治疗、直接手术的患者（如因分期评估不足），若术后病理分期为 II期及以上 或 淋巴结阳性，需进行辅助化疗。

· 主流方案：S-1（替吉奥）单药（日本标准）或 SOX/XELOX（中国及韩国常用），疗程通常为6-8个月。

三、精准治疗新格局：基于生物标志物的策略

随着分子分型的普及，治疗正变得更加个体化：

1. HER2阳性：在化疗基础上联合曲妥珠单抗（靶向药）。若疗效好，术后可继续使用。

2. MSI-H/dMMR（错配修复缺陷）：这类患者对传统化疗不敏感，但对免疫检查点抑制剂（如PD-1单抗）反应极佳。目前趋势是采用“免疫单药”或“免疫+化疗”作为新辅助治疗。

3. PD-L1阳性：在化疗基础上联合免疫治疗（如CheckMate 649模式），已成为部分患者的新选择。

四、关键评估与手术时机

· 再分期：术前治疗2-4个周期后，需通过增强CT（或超声内镜、PET-CT）进行疗效评估（RECIST标准）。

· 手术时机：

 · 若肿瘤无进展，末次化疗后 3-6周 进行手术。

 · 若肿瘤仍可切除但进展，可能提前手术或更换二线方案。

 · 若出现远处转移，则转为姑息治疗。

五、治疗禁忌与考量

· 高龄或体弱患者：围手术期化疗的耐受性较差，需考虑减量或采用口服单药方案。

· 严重营养不良或梗阻：需先通过营养支持或支架解决梗阻，再行抗肿瘤治疗。

· 放疗：对于局部进展明显（如侵犯胰腺、脾脏） 或 淋巴结融合成团 的病例，术前放化疗（45-50.4Gy）可提高局部控制率和R0切除率。

总结

局部晚期胃癌的治疗已形成 “三明治”模式：术前新辅助治疗 → 根治性手术（D2淋巴结清扫） → 术后辅助治疗。核心目标是通过多学科协作，确保高质量的手术切除，并降低术后复发风险。

目前，以免疫治疗和ADC药物（抗体药物偶联物） 为代表的新药正在向围手术期推进。