肿瘤治疗相关心血管毒性：识别、预防与全程管理指南

随着肿瘤诊疗技术的飞速发展，肿瘤患者的生存期得到了显著的延长，很多肿瘤已经从“不治之症”变成了可以长期管理的慢性病。但与此同时，肿瘤治疗相关的心血管毒性，已经成为影响肿瘤患者长期生存和生活质量的第二大原因，仅次于肿瘤复发和转移。

数据显示，肿瘤患者的心血管疾病死亡风险，是普通人群的2-6倍；接受蒽环类化疗药物的患者，终身心力衰竭的发生风险可达5%；抗HER2靶向药物（曲妥珠单抗）所致的左室射血分数下降发生率可达10%-20%；抗血管生成靶向药物所致的高血压发生率高达20%-40%，血栓栓塞发生率可达5%-15%。

很多肿瘤患者和家属，只关注治疗的抗肿瘤效果，却忽视了治疗对心脏和血管的损伤，甚至觉得“只要能治好肿瘤，心脏有点问题没关系”。但事实上，严重的心血管毒性，不仅会导致治疗中断，影响抗肿瘤治疗的效果，还会引发心力衰竭、心肌梗死、脑梗死、猝死等严重的心血管事件，危及患者的生命。

值得庆幸的是，绝大多数肿瘤治疗相关的心血管毒性，都是可防可控的，通过治疗前的风险评估、治疗中的规范监测和早期干预、治疗后的长期随访，能大幅降低严重心血管事件的发生风险，让患者在战胜肿瘤的同时，守护好自己的心脏。本文将从肿瘤治疗相关心血管毒性的常见类型、识别、预防、处理和长期管理等方面，为患者提供全面的指南。

一、什么是肿瘤治疗相关心血管毒性？哪些治疗会损伤心血管？

肿瘤治疗相关心血管毒性，指的是肿瘤治疗过程中，化疗、靶向治疗、免疫治疗等抗肿瘤治疗，对心脏和血管造成的直接或间接的损伤，引发的一系列心血管疾病，包括心功能不全、心力衰竭、高血压、冠心病、心肌梗死、心律失常、血栓栓塞、肺动脉高压、心包炎等。

我们常用的抗肿瘤治疗中，很多药物都有潜在的心血管毒性，其中最常见的、风险最高的，主要分为以下几类：

（一）化疗药物

1. 蒽环类药物：包括阿霉素（多柔比星）、表阿霉素（表柔比星）、吡柔比星、柔红霉素等，是临床中最经典的致心脏毒性化疗药物。这类药物会在心肌细胞内蓄积，产生大量的自由基，损伤心肌细胞，导致心肌细胞坏死、凋亡，引发心功能不全和心力衰竭。它的心脏毒性是剂量累积性的，使用的累积剂量越大，发生心力衰竭的风险越高，而且是不可逆的，一旦出现，很难完全恢复。

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2. 烷化剂：包括环磷酰胺、异环磷酰胺、顺铂等，其中大剂量环磷酰胺会引发急性心肌炎、心包炎、心力衰竭；顺铂会引发高血压、电解质紊乱、心律失常、血栓栓塞，同时会损伤血管内皮，加速动脉粥样硬化，增加冠心病、心肌梗死的发生风险。

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3. 抗微管药物：包括紫杉醇、多西他赛等，这类药物会引发心动过缓、房室传导阻滞、心律失常，少数患者会出现心肌缺血、心功能不全。

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4. 氟尿嘧啶类药物：包括5-氟尿嘧啶、卡培他滨等，这类药物会引发冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、心绞痛，甚至心肌梗死，发生率约1%-5%，对于有冠心病基础的患者，风险会大幅升高。

（二）靶向治疗药物

1. 抗HER2靶向药物：包括曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、拉帕替尼、来那替尼、T-DM1等，这类药物是乳腺癌治疗的核心药物，它们会抑制心肌细胞的HER2信号通路，影响心肌细胞的修复和存活，导致左室射血分数下降，甚至心力衰竭。与蒽环类药物不同，抗HER2靶向药物的心脏毒性通常不是剂量累积性的，停药后多数可以逆转，早期发现、早期干预，预后较好。

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2. 抗血管生成靶向药物：包括贝伐珠单抗、阿帕替尼、安罗替尼、索拉非尼、舒尼替尼、仑伐替尼等，这类药物是目前临床中应用非常广泛的靶向药物，它们的心血管毒性发生率很高，最常见的是高血压，其次是血栓栓塞、心力衰竭、心律失常、蛋白尿等。这类药物会抑制血管内皮生长因子的信号通路，损伤血管内皮，导致血管收缩、血压升高，同时会抑制血管的修复，增加血栓形成的风险。

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3. 多靶点酪氨酸激酶抑制剂（TKI）：包括伊马替尼、达沙替尼、尼洛替尼等，这类药物主要用于白血病、胃肠道间质瘤的治疗，会引发QT间期延长、心律失常、心力衰竭、高血压等心血管毒性。

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4. mTOR抑制剂：包括依维莫司、西罗莫司等，这类药物会引发高血脂、高血糖、高血压，增加动脉粥样硬化的风险，少数患者会出现心功能不全。

（三）其他抗肿瘤治疗

除了化疗和靶向治疗，免疫治疗、放疗也会引发心血管毒性：免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1抑制剂）会引发免疫性心肌炎、心包炎、心律失常，虽然发生率不高，但是死亡率很高；胸部放疗会损伤心脏和冠状动脉，引发放射性心脏病，包括冠心病、心包炎、心肌病、瓣膜病，通常在放疗后数年才会出现，是影响胸部肿瘤患者长期生存的重要因素。

除了药物本身的因素，患者自身的基础状况，也是心血管毒性发生的重要风险因素：年龄≥60岁的老年患者、有基础心血管疾病的患者（高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常）、有糖尿病、高血脂、肥胖、吸烟史的患者、既往接受过有心脏毒性的抗肿瘤治疗的患者，发生心血管毒性的风险会大幅升高。

二、肿瘤治疗相关心血管毒性的常见类型与识别

肿瘤治疗相关心血管毒性的早期，很多时候没有明显的症状，容易被患者忽视，等到出现明显症状时，往往已经是中重度的损伤。所以，了解不同类型心血管毒性的表现，定期进行相关检查，是早期发现、早期干预的关键。

（一）心功能不全与心力衰竭

这是肿瘤治疗最严重的心血管毒性之一，最常见于蒽环类药物、抗HER2靶向药物，是导致肿瘤患者治疗后长期心血管死亡的主要原因。

1. 早期识别：早期的心功能不全，通常没有任何明显的症状，只能通过心脏超声检查发现，核心指标是左室射血分数（LVEF）下降，正常的LVEF≥55%，如果治疗后LVEF较基线下降≥10%，且低于55%，就说明已经出现了心功能损伤。

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2. 症状表现：随着心功能的进一步下降，患者会出现心力衰竭的症状：

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- 活动后胸闷、气短、喘息，平时走路、爬楼梯没有问题，现在走几步就喘不上气；

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- 乏力、头晕、心慌，活动后加重；

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- 夜间不能平躺，需要垫高枕头才能睡着，睡着后会被憋醒，必须坐起来才能缓解；

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- 下肢水肿，尤其是脚踝、小腿的水肿，按压后会出现凹陷，严重的会出现全身水肿、腹水、胸水。

（二）高血压

高血压是抗血管生成靶向药物最常见的心血管毒性，发生率可达20%-40%，部分药物比如仑伐替尼、阿帕替尼的发生率甚至超过50%。它可以在用药后的任何时间发生，多数在用药后2-4周出现，不仅会加重心脏的负担，引发心力衰竭，还会增加脑出血、心肌梗死、蛋白尿、肾损伤的风险。

1. 早期识别：很多患者的高血压没有任何症状，只能通过测量血压发现，所以，服用抗血管生成靶向药物的患者，必须每天规律测量血压，这是早期发现高血压的唯一方法。正常的血压是收缩压＜130mmHg，舒张压＜80mmHg；如果收缩压≥140mmHg，或舒张压≥90mmHg，就可以诊断为高血压。

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2. 症状表现：血压明显升高时，患者会出现头痛、头晕、头胀、心慌、胸闷、视物模糊等症状；如果出现高血压急症，血压超过180/120mmHg，会出现剧烈头痛、呕吐、意识模糊、抽搐，甚至脑出血，危及生命，必须立即就医。

（三）血栓栓塞

肿瘤患者本身就是血栓栓塞的高风险人群，而化疗、抗血管生成靶向治疗、激素治疗，会进一步升高血栓的发生风险，发生率可达5%-15%。血栓栓塞分为静脉血栓和动脉血栓，静脉血栓最常见的是下肢深静脉血栓、肺栓塞，动脉血栓最常见的是心肌梗死、脑梗死，都是危及生命的急症。

1. 下肢深静脉血栓的表现：单侧的下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高、皮肤发红，两条腿的粗细明显不一样，走路时疼痛加重。如果出现这些症状，必须立即就医，绝对不要按摩、揉搓肿胀的腿，不要下床走路，避免血栓脱落，引发肺栓塞。

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2. 肺栓塞的表现：突发的胸闷、气短、呼吸困难、胸痛、咳嗽、咳血、晕厥，这是危及生命的急症，一旦出现，必须立即拨打120急救。

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3. 心肌梗死的表现：突发的胸骨后或心前区的压榨样疼痛、闷痛，持续不缓解，向左肩、后背、脖子、下巴放射，伴有胸闷、气短、大汗、恶心、呕吐、濒死感，一旦出现，必须立即拨打120急救。

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4. 脑梗死的表现：突发的一侧肢体无力、麻木、口角歪斜、说话不清、视物模糊、头晕、走路不稳、意识障碍，一旦出现，必须立即拨打120急救。

（四）心律失常

肿瘤治疗相关的心律失常，最常见的是QT间期延长、心动过缓、房颤、室性心律失常等，多见于紫杉醇类药物、TKI抑制剂、蒽环类药物、免疫治疗。

1. QT间期延长：早期没有症状，只能通过心电图检查发现，严重的QT间期延长会引发尖端扭转型室速，导致晕厥、心脏骤停，危及生命。所以，使用会延长QT间期的药物的患者，治疗前和治疗期间要定期复查心电图，监测QT间期。

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2. 心动过缓：表现为心慌、头晕、乏力、眼前发黑、晕厥，活动后加重，通过心电图检查可以发现心率低于60次/分，严重的需要植入心脏起搏器。

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3. 房颤：表现为心慌、胸闷、气短、心跳不规律，房颤会增加血栓形成和脑梗死的风险，需要及时就医治疗。

（五）冠状动脉疾病与心肌缺血

最常见于氟尿嘧啶类药物、抗血管生成药物、蒽环类药物，以及胸部放疗。氟尿嘧啶类药物会引发冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、心绞痛，甚至心肌梗死；而蒽环类药物、放疗会加速动脉粥样硬化，导致冠状动脉狭窄，引发冠心病、心肌梗死。

主要表现为：胸闷、胸痛，活动后加重，休息后可以缓解，也就是心绞痛；如果出现持续不缓解的剧烈胸痛，伴有大汗、呼吸困难，就是急性心肌梗死，必须立即急救。

三、肿瘤治疗相关心血管毒性的核心应对原则：预防大于治疗

对于肿瘤治疗相关的心血管毒性，预防永远是核心，提前做好风险评估和预防，能大幅降低严重心血管事件的发生风险，这也是目前国际上肿瘤心脏病学领域一致推荐的核心原则。

预防主要分为治疗前的基线评估与风险分层、治疗中的规范监测与早期干预、治疗后的长期随访三个部分，贯穿整个抗肿瘤治疗的全程。

（一）治疗前的基线评估与风险分层

在开始抗肿瘤治疗前，所有患者都必须进行全面的心血管基线评估，尤其是使用有心血管毒性的药物的患者，这是预防心血管毒性的第一步，也是最关键的一步。

1. 全面的病史采集：患者要主动告知医生自己的所有病史，包括高血压、糖尿病、高血脂、冠心病、心力衰竭、心律失常、中风等心血管病史，以及既往的抗肿瘤治疗史、吸烟史、饮酒史、家族心血管病史，让医生全面了解患者的心血管风险。

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2. 基线检查：所有患者在治疗前，都必须完成以下检查，作为后续对比的基线：

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- 心电图：筛查心律失常、心肌缺血、QT间期延长；

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- 心脏超声：评估左室射血分数（LVEF）、心脏结构和功能，是评估心功能最常用、最无创的检查；

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- 血液检查：包括血常规、肝肾功能、血糖、血脂、心肌酶、肌钙蛋白、脑钠肽（BNP/NT-proBNP），其中肌钙蛋白是心肌损伤的敏感标志物，BNP是心力衰竭的敏感标志物，能早期发现心脏损伤。

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3. 风险分层与干预：医生会根据患者的病史、基线检查结果，将患者分为低、中、高心血管风险，针对不同风险的患者，制定对应的预防方案：

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- 高风险患者：比如有基础心血管疾病、多个心血管风险因素、既往接受过有心脏毒性的治疗的患者，治疗前必须请肿瘤心脏病学专家或心内科医生会诊，评估治疗的心血管风险，调整抗肿瘤治疗方案，同时提前使用心脏保护药物，控制基础疾病。

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- 中低风险患者：治疗前要控制好所有的心血管风险因素，比如将血压、血糖、血脂控制在正常范围内，戒烟戒酒，调整生活方式，同时制定规范的监测计划，治疗期间密切监测心血管状况。

对于有基础高血压、糖尿病、高血脂的患者，治疗前必须将血压、血糖、血脂控制在目标范围内，这是预防心血管毒性的核心基础：

- 血压控制目标：＜130/80mmHg；

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- 血糖控制目标：空腹血糖4.4-7.0mmol/L，糖化血红蛋白＜7%；

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- 血脂控制目标：低密度脂