肺血栓栓塞症，通常称为肺栓塞，是指来自全身静脉系统或右心的血栓，随血流阻塞肺动脉或其分支，从而导致以肺循环和呼吸功能障碍为主要表现的临床综合征。肺栓塞与深静脉血栓形成是同一疾病过程在不同部位的表现，合称为静脉血栓栓塞症。这是一种高发病率、高误诊率、高死亡率的临床急症，但同时也是可预防、可治疗的疾病，及时识别和规范处理至关重要。

核心概念：血栓从何而来，去向何处？

绝大多数（约90%）肺栓塞的血栓来源于下肢深静脉，尤其是腘静脉、股静脉和髂静脉，这种情况称为深静脉血栓形成。当血栓从静脉壁脱落，即成为“栓子”，它随静脉血流回流至右心，再被泵入肺动脉树，最终卡在与其直径相当的肺动脉分支中，造成阻塞。较少见的栓子来源包括盆腔静脉、右心腔、肾静脉，甚至肿瘤细胞、脂肪或空气栓子。

病理生理：连锁反应的“多米诺骨牌”

血栓阻塞肺动脉引发的后果是连锁且严重的：

1. 血流机械性阻塞：直接导致栓塞区域肺血流减少或中断，形成“无效通气”。

2. 神经体液因素激活：栓塞区域释放大量血管活性物质，引起未栓塞区域肺血管强烈收缩，进一步增加肺动脉阻力。

3. 右心后负荷急剧增加：肺动脉压力骤然升高，导致右心室为克服阻力而过度做功，迅速扩张、功能衰竭。这是急性肺栓塞早期死亡的主要原因。

4. 心室相互作用：扩大的右心室挤压室间隔向左偏移，影响左心室充盈，导致心输出量下降，引发休克甚至猝死。

5. 气体交换障碍：通气血流比例失调、右向左分流增加及肺泡表面活性物质减少，共同导致低氧血症和呼吸困难。

临床表现：从无症状到猝死，极具“欺骗性”

肺栓塞的症状和体征缺乏特异性，其严重程度取决于栓塞范围、速度和患者的基础心肺功能。临床表现可从无症状到猝死，呈连续谱分布。

* “肺梗死三联征”（典型但不常见）：突发胸痛（胸膜性疼痛）、咯血、呼吸困难。仅见于不足30%的患者。

* 最常见症状：

* 呼吸困难：活动后加重，是最常见的症状。

* 胸痛：胸膜性疼痛（呼吸、咳嗽时加剧）或心绞痛样胸骨后压榨性疼痛。

* 晕厥：可以是唯一或首发症状，提示为大块栓塞导致心输出量骤降。

* 惊恐、濒死感。

* 体征：

* 呼吸系统：呼吸急促、发绀。肺部可闻及哮鸣音或细湿啰音。

* 循环系统：心动过速、血压下降甚至休克。颈静脉充盈或怒张是右心功能不全的重要体征。肺动脉瓣区第二心音亢进。

* 深静脉血栓表现：患肢肿胀、疼痛、皮温升高、压痛（特别是小腿肌肉挤压痛）。

诊断：基于临床可能性评估的“阶梯式”策略

由于症状不特异，诊断需结合临床评估和检查。临床常用Wells评分或改良日内瓦评分快速评估肺栓塞可能性。

1. 初步筛查与评估：

* 动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉氧分压差增大。

* D-二聚体检测：敏感性高但特异性低。阴性结果可基本排除低/中临床可能性患者的急性肺栓塞，但阳性结果意义有限，需进一步影像学检查。不适用于高临床可能性患者。

* 心电图：常见但非特异性改变，如窦性心动过速、V1-V4导联T波倒置、SⅠQⅢTⅢ征、右束支传导阻滞等。

* 心脏超声：床旁重要工具，可发现右心室扩大、运动减弱、肺动脉高压等间接征象，对高危患者的快速鉴别和危险分层至关重要。

2. 确诊检查：

* CT肺动脉造影：是确诊肺栓塞的首选无创检查。可直观显示肺动脉内充盈缺损，并对栓塞进行定位和定量评估。

* 核素肺通气/灌注扫描：适用于对CT造影剂过敏或肾功能不全的患者，典型表现为灌注缺损与通气不匹配。

* 肺动脉造影：是诊断的“金标准”，但因有创性，现多在介入治疗时进行。

3. 寻找血栓来源：

* 下肢深静脉超声：是诊断深静脉血栓的首选方法。明确诊断可间接支持肺栓塞，并指导治疗（如下腔静脉滤器置入）。

治疗：抗凝是基石，分秒必争的抢救

治疗目标：挽救生命、防止复发、减少后遗症。

1. 初始急救与支持：高危患者立即进入抢救流程。给予吸氧、镇痛、抗休克，必要时使用血管活性药物维持循环。

2. 抗凝治疗：

* 是绝大多数肺栓塞患者的基础治疗和核心**，可防止血栓进一步形成和复发。

* 初始治疗：首选胃肠外抗凝剂，如低分子肝素、磺达肝癸钠或普通肝素（用于高危或需紧急再灌注者），起效快。

* 长期维持治疗：口服直接口服抗凝药（如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群酯）或维生素K拮抗剂（华法林，需监测INR）。急性期后，抗凝疗程通常至少3个月，具体时长取决于血栓原因。

3. 再灌注治疗（针对高危/中高危患者）：

* 全身溶栓：是高危（休克/低血压）肺栓塞的一线抢救治疗。常用药物如阿替普酶，可快速溶解血栓，但出血风险高。

* 导管介入治疗：包括导管导向溶栓、血栓抽吸/碎栓术。适用于有溶栓禁忌或全身溶栓失败的高危患者，以及部分中高危患者。

* 外科肺动脉血栓清除术：适用于有溶栓禁忌或介入治疗失败、病情危重的患者。

4. 下腔静脉滤器：用于有抗凝绝对禁忌或充分抗凝后仍复发的患者，以拦截下肢来源的血栓，但不推荐常规使用。

预防：胜于一切治疗

对高危人群进行预防至关重要。

* 药物预防：对住院患者（特别是外科手术、重症、肿瘤患者）根据风险评估，使用低分子肝素等抗凝药。

* 机械预防：使用梯度压力弹力袜、间歇充气加压装置，促进静脉回流。

* 基础预防：术后早期活动、避免长时间不动、充分饮水。长途旅行中定时活动踝关节、多饮水。

总结

肺血栓栓塞症是静脉系统血栓“迁徙”至肺动脉引发的危重急症。其临床表现千变万化，诊断需基于临床可能性评估，借助CT肺动脉造影等手段。治疗上，抗凝是所有无禁忌症患者的基石，高危患者需争分夺秒进行再灌注治疗（溶栓/介入）。其预后与诊断和治疗的及时性密切相关。提高对肺栓塞的警惕性，尤其当患者出现不明原因的呼吸困难、胸痛或晕厥，并存在久坐、手术、肿瘤等危险因素时，应第一时间考虑到本病的可能。同时，对住院及高危人群实施系统性的静脉血栓预防，是降低其发病率和死亡率的根本之道。