急性冠脉综合征的急诊诊疗及长期管理策略

急性冠脉综合征（ACS）是内科心血管系统常见的急危重症，指冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，导致血栓形成，引起冠状动脉供血急剧减少或中断，进而导致心肌缺血缺氧甚至坏死的一组临床综合征，包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。ACS发病急、进展快、死亡率高，全球每年因ACS死亡的人数超过1000万，我国ACS的发病率呈逐年升高趋势，给临床急诊诊疗带来巨大挑战。早期快速诊断、及时有效的急诊干预及长期规范管理，是降低ACS死亡率、改善患者预后的关键。本文结合临床实践与研究进展，探讨ACS的发病机制、急诊诊疗及长期管理策略，为内科医师开展临床工作提供学术参考。

ACS的发病机制核心是冠状动脉粥样硬化斑块的不稳定性，冠状动脉粥样硬化是ACS的病理基础，斑块由脂质核心、纤维帽和炎症细胞组成。当斑块内脂质核心增大、纤维帽变薄，或受到高血压、高血脂、吸烟、情绪激动等危险因素刺激时，斑块易发生破裂或糜烂，暴露血管内皮下胶原，激活血小板和凝血系统，形成血栓，堵塞冠状动脉，导致心肌缺血缺氧。若血栓完全堵塞冠状动脉，且持续时间较长，可导致心肌坏死，形成心肌梗死；若血栓未完全堵塞冠状动脉，可导致不稳定型心绞痛。

ACS的危险因素与冠状动脉粥样硬化的危险因素一致，主要包括高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、高龄、家族史等，其中高血压、高血脂、糖尿病是最主要的危险因素，可加速冠状动脉粥样硬化的进展，增加斑块不稳定性，诱发ACS。此外，过度劳累、情绪激动、暴饮暴食、寒冷刺激等，也可作为诱因，诱发ACS发作。

ACS的急诊诊断需结合病史、症状、体征及辅助检查进行快速判断，核心是快速识别心肌缺血的证据。临床表现上，ACS患者典型症状为胸骨后或心前区压榨性疼痛、闷痛或紧缩感，疼痛可向左肩、左臂、颈部、下颌部放射，持续时间较长（不稳定型心绞痛持续数分钟至数十分钟，心肌梗死持续超过30分钟），休息或含服硝酸甘油无法缓解，部分患者可伴有大汗、呼吸困难、恶心、呕吐、濒死感等症状，少数患者症状不典型，仅表现为牙痛、腹痛、肩背痛等，易被误诊。

体征上，ACS患者可出现心率加快、血压升高或降低，部分患者可闻及心音减弱、奔马律，合并心力衰竭时可出现肺部湿啰音。辅助检查中，心电图是ACS急诊诊断的核心，STEMI患者典型表现为ST段抬高，NSTEMI和UA患者表现为ST段压低或T波倒置；心肌损伤标志物（如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶）是诊断心肌梗死的重要指标，肌钙蛋白具有高度特异性和敏感性，可用于区分UA和心肌梗死，且可评估心肌损伤程度；冠状动脉造影是诊断ACS的金标准，可明确冠状动脉狭窄部位、程度及血栓情况，为治疗方案的制定提供依据。

ACS的急诊治疗以“快速开通堵塞冠状动脉、恢复心肌供血、挽救濒死心肌、预防并发症”为目标，根据患者的类型，采取个体化的急诊干预措施。STEMI患者的急诊治疗核心是快速再灌注治疗，包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和静脉溶栓治疗，PCI是首选的再灌注治疗方法，需在发病12小时内尽快开通堵塞冠状动脉，恢复心肌供血，对于发病超过12小时但仍有缺血症状的患者，也可考虑PCI治疗；静脉溶栓治疗适用于无PCI条件或无法及时转运的患者，需在发病3小时内进行，可快速溶解血栓，恢复心肌供血，但需严格掌握禁忌症，避免出血并发症。

NSTEMI和UA患者的急诊治疗核心是抗血小板、抗凝治疗，预防血栓进展，常用药物包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等抗血小板药物，以及肝素、低分子肝素等抗凝药物，同时可使用β受体阻滞剂、硝酸酯类药物、他汀类药物等，缓解症状、稳定病情，对于高危患者，可尽早进行PCI治疗。此外，急诊治疗期间需密切监测患者的生命体征、心电图、心肌损伤标志物等，及时处理心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症。

ACS的长期管理是改善患者预后、降低复发率和死亡率的关键，核心是控制危险因素、规范药物治疗、改善生活方式及定期随访。危险因素控制方面，需严格控制高血压、高血脂、糖尿病，将血压控制在130/80mmHg以下，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在1.8mmol/L以下，糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7.0%以下；彻底戒烟，避免被动吸烟；控制体重，适度运动；保持良好心态，避免情绪激动。

药物治疗方面，需长期服用抗血小板药物（如阿司匹林）、他汀类药物（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀）、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等药物，预防血栓形成、稳定斑块、改善心肌重构，降低复发风险，需严格遵循医嘱，不可擅自停药或减药，定期监测肝肾功能、血脂等指标，避免不良反应。生活方式干预方面，指导患者遵循低盐、低脂、低糖饮食原则，规律作息，适度运动，每周进行至少150分钟中等强度有氧运动，如快走、慢跑、太极拳等。定期随访方面，患者出院后需定期复诊，评估病情和治疗效果，及时调整治疗方案，同时加强健康宣教，提高患者的治疗依从性。

当前，ACS的诊疗仍存在一些问题，如部分患者早期症状不典型，延误就诊；部分基层医疗机构急诊救治能力不足，无法及时开展PCI治疗；部分患者长期治疗依从性差，导致病情复发。为此，需加强健康宣教，提高公众对ACS早期症状的认知，促进早期就诊；加强基层医疗机构急诊救治能力建设，推广规范化的急诊诊疗流程；建立长期随访机制，加强对患者的管理，提高治疗依从性。未来，随着精准医学的发展，通过基因检测等技术，可明确患者的发病风险和药物敏感性，为个体化诊疗提供更精准的依据，进一步提高ACS的诊疗水平。