急性冠脉综合征的抗血小板治疗优化与出血风险管理

急性冠脉综合征（ACS）包括不稳定型心绞痛（UA）、非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）与 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI），核心病理机制是冠状动脉粥样硬化斑块破裂引发血栓形成，抗血小板治疗是预防血栓扩展与复发的关键。近年来，随着新型抗血小板药物的应用与出血风险评分系统的完善，ACS 治疗已实现 “抗栓疗效与出血风险” 的平衡优化。

抗血小板治疗方案分为急性期与长期维持阶段：1. 急性期治疗：所有 ACS 患者需尽快启动双联抗血小板治疗（DAPT），即阿司匹林（负荷剂量 300mg，维持剂量 75-100mg/d）联合 P2Y12 受体拮抗剂。P2Y12 受体拮抗剂选择需个体化：替格瑞洛（负荷剂量 180mg，维持剂量 90mg bid）起效快、抗栓作用强，适用于 STEMI 行直接 PCI 或高缺血风险 NSTEMI 患者；氯吡格雷（负荷剂量 600mg，维持剂量 75mg/d）适用于出血风险较高或无法耐受替格瑞洛的患者；普拉格雷（负荷剂量 60mg，维持剂量 10mg/d）抗栓效果更强，但出血风险高，仅推荐用于无卒中 /TIA 史的 STEMI 患者。对于 NSTEMI 患者，若缺血风险高（如 GRACE 评分 >140）且出血风险低，可考虑早期（24 小时内）侵入性治疗，术前加用 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂（如替罗非班）；2. 长期维持治疗：DAPT 疗程需根据缺血与出血风险分层，高缺血风险（如多支血管病变、糖尿病）且低出血风险患者，DAPT 可延长至 6-12 个月；高出血风险（如 HAS-BLED 评分≥3 分）患者，可在 3-6 个月后转为单药抗血小板治疗（如氯吡格雷联合质子泵抑制剂 PPI）。

出血风险管理是治疗重点，需从评估、预防、处理三方面入手：1. 风险评估：常用 HAS-BLED 评分（高血压、肝肾功能异常、卒中、出血史、INR 波动、老年、药物 / 酒精）与 PRECISE-DAPT 评分（年龄、肌酐清除率、血红蛋白、白细胞计数、支架植入数），评分越高出血风险越高；2. 预防措施：避免联合使用抗凝药物（如华法林、新型口服抗凝药），若需联合需减少抗血小板药物剂量或缩短疗程；常规使用 PPI 预防胃肠道出血，尤其是老年、有溃疡病史患者；3. 出血处理：轻微出血（如牙龈出血）可继续 DAPT 并加强监测；中度出血（如血红蛋白下降 30-50g/L）需暂停 P2Y12 受体拮抗剂，待出血控制后重启；严重出血（如颅内出血）需立即停用所有抗血小板药物，必要时使用止血药物（如氨甲环酸）或输血治疗。

新型抗血小板药物研发为治疗提供新选择，如可逆性 P2Y12 受体拮抗剂坎格瑞洛（静脉给药，起效快、半衰期短），适用于 PCI 术中无法口服药物的患者；抗

血小板药物涂层球囊（DCB）在支架内血栓或小血管病变患者中应用优势显著，可减少支架植入相关的出血风险，近期发布的 BASKET-SMALL 2 试验显示，DCB 治疗小血管病变（直径 <2.75mm）的 1 年靶病变失败率（TLF）与药物涂层支架（DES）相当（8.6% vs 9.2%，P=0.76），且出血发生率更低（1.2% vs 3.5%，P=0.03）。

未来研究需聚焦于个体化抗血小板治疗的基因指导（如 CYP2C19 基因检测指导氯吡格雷用药）、新型抗血小板药物（如口服可逆性 P2Y12 受体拮抗剂）的长期安全性，以及人工智能辅助的出血 - 缺血风险动态评估模型，进一步实现 ACS 抗栓治疗的精准化。