难治性高血压的病因筛查与个体化药物治疗

难治性高血压（RH）定义为在改善生活方式基础上，使用 3 种及以上不同作用机制的降压药物（含 1 种利尿剂），且剂量达到最佳耐受剂量后，血压仍未达标（≥140/90mmHg），或需使用 4 种及以上降压药物才能达标，其患病率约占高血压人群的 10%-15%，病因复杂，需系统筛查与精准治疗。

病因筛查需遵循 “先排除继发性因素，再评估生活方式与药物因素” 的原则：继发性高血压是 RH 的重要原因，肾性高血压（如肾动脉狭窄 RAS、慢性肾小球肾炎）占比最高（约 30%），RAS 筛查采用肾动脉超声（首选）或 CT 血管造影（CTA），血浆肾素活性（PRA）＞5ng/(mL・h) 提示高肾素型，需进一步行肾动脉造影确诊；内分泌性高血压中，原发性醛固酮增多症（PA）占比约 15%，筛查指标为血浆醛固酮 / 肾素比值（ARR）＞30，确诊需行盐水负荷试验；睡眠呼吸暂停综合征（OSA）是可纠正因素，多导睡眠图（PSG）显示呼吸暂停低通气指数（AHI）＞15 次 / 小时的患者，RH 发生率达 50%，需通过持续气道正压通气（CPAP）治疗改善血压。

生活方式与药物因素评估不可忽视：高盐饮食（每日＞6g）是 RH 的常见诱因，24 小时尿钠排泄＞100mmol 提示盐摄入过多，需加强限盐教育；酒精摄入（每日白酒＞50g）可使血压升高 5-10mmHg，需严格限制；药物相互作用方面，非甾体抗炎药（如布洛芬）、糖皮质激素、中药（如甘草制剂）可拮抗降压药物效果，需排查并停用。

个体化药物治疗需基于病因与血压表型：对于容量负荷过重型（24 小时尿钠＞100mmol、水肿），优先强化利尿剂治疗，选用袢利尿剂（如呋塞米 40mg bid）联合噻嗪样利尿剂（如吲达帕胺 2.5mg/d），同时监测电解质（避免低钾血症）；对于高肾素型（PRA＞5ng/(mL・h)），选用 ACEI/ARB 联合 β 受体阻滞剂，如贝那普利 10mg bid 联合比索洛尔 5mg/d，改善肾素 - 血管紧张素系统（RAAS）过度激活；对于顽固型患者（使用 4 种药物仍未达标），加用盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），如螺内酯 25mg/d，需监测血钾（目标 3.5-5.0mmol/L）与肾功能，eGFR＜30mL/min 者慎用。

特殊人群治疗策略：老年 RH 患者（≥65 岁）常合并容量负荷与血管硬化，选用长效钙通道阻滞剂（CCB，如氨氯地平 5mg/d）联合利尿剂，避免过度降压（收缩压＜130mmHg 可能增加跌倒风险）；RH 合并糖尿病患者优先选用 ACEI/ARB 联合 SGLT2 抑制剂，如缬沙坦 80mg bid 联合达格列净 10mg/d，兼顾降压与心肾保护；合并 OSA 的患者，需在 CPAP 治疗基础上调整降压药物，优先选用长效药物（如硝苯地平控释片 30mg/d），避免夜间血压波动。

未来，基于基因检测的药物基因组学指导（如 CYP3A4 基因多态性指导 CCB 剂量），有望实现降压药物的精准剂量选择；肾动脉交感神经消融术（RDN）作为非药物治疗手段，在经导管射频消融技术迭代后，SYMPLICITY HTN-4 研究显示其可使收缩压额外降低 10-15mmHg，为 RH 患者提供了新选择，但目前仍需严格筛选适应证（如无继发性高血压、eGFR＞45mL/min），避免在肾动脉狭窄患者中使用。

临床实践中需建立 “筛查 - 评估 - 治疗 - 随访” 的闭环管理：首次诊断 RH 后，需在 1 个月内完成全面病因筛查，明确是否存在继发性因素；治疗过程中每 2 周监测血压（采用标准化诊室血压测量，同时结合家庭自测血压），根据血压变化调整药物方案；达标后每 3 个月随访 1 次，评估生活方式依从性、药物不良反应，避免因自行停药导致血压反弹。