急性缺血性脑卒中血管内治疗的临床进展与个体化策略

急性缺血性脑卒中（AIS）占脑卒中总数的 69.6%-70.8%，血管内治疗（EVT）已成为大血管闭塞（LVO）型 AIS 的一线治疗方案。近年来，随着临床试验证据的不断积累，EVT 的适应证范围、手术时机选择及围手术期管理均取得显著进展，个体化诊疗成为提升预后的核心方向。

从发病机制来看，LVO 导致的脑组织缺血半暗带是 EVT 的治疗靶点，及时开通闭塞血管可挽救缺血半暗带、减少梗死体积。2023 年《Stroke》杂志发表的 Meta 分析显示，发病 6 小时内接受 EVT 的 LVO 患者，90 天功能独立率较单纯静脉溶栓提高 23.6%（RR=1.52，95% CI：1.36-1.70），且症状性颅内出血（sICH）发生率无显著增加（RR=1.18，95% CI：0.92-1.52）。对于发病 6-24 小时的患者，通过 CTP 或 MRI-PWI/DWI 评估存在缺血半暗带时，EVT 仍可获益，如 DAWN 试验中，符合影像学标准的患者 90 天 mRS 0-2 分比例达 49%，显著高于对照组的 13%。

在技术选择上，支架取栓器已从第一代向第四代演进，新一代取栓器（如 Solitaire FR、Trevo XP）通过优化网篮设计，提升了首次再通率（mTICI 2b/3 级）至 80% 以上。对于串联闭塞（如颈内动脉颅外段 + 颅内段闭塞），联合颈动脉支架植入术（CAS）可提高血管开通的稳定性，但需平衡围手术期抗栓方案，避免出血风险。此外，动脉溶栓（如 rtPA、尿激酶）在 EVT 辅助治疗中的价值仍存争议，目前指南推荐仅在取栓后残余狭窄或缓慢血流时谨慎使用。

个体化策略的实施需结合患者基线特征、影像学表现及血管解剖特点。例如，对于合并糖尿病的 LVO 患者，由于其缺血耐受能力较差，需更严格控制血压（收缩压 < 140mmHg），并加强血糖管理（目标血糖 4.4-10.0mmol/L）；对于基底动脉闭塞患者，因预后差异大，需通过多模态影像评估脑干缺血程度，优先选择径向支撑力强的取栓器。围手术期管理中，抗血小板药物的启动时机尤为关键，2024 年《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》建议，EVT 术后 24 小时内可给予阿司匹林 100mg/d 联合氯吡格雷 75mg/d，维持 21 天，随后单药抗血小板治疗。

未来研究方向应聚焦于缺血半暗带的精准评估、新型取栓器械的研发（如可回收支架、药物涂层支架）及人工智能在诊疗决策中的应用，以进一步优化 EVT 的疗效与安全性。