缺血性脑卒中的再灌注治疗优化与二级预防策略

缺血性脑卒中（IS）占脑卒中总数的 70%-80%，我国年发病率达 116/10 万，核心病理机制是脑动脉闭塞导致脑组织缺血缺氧，及时再灌注治疗是改善预后的关键，近年来再灌注策略优化与二级预防体系完善显著降低患者致残率。

再灌注治疗的核心突破在于 “时间窗拓展与精准筛选”：1. 静脉溶栓时间窗拓展：传统静脉溶栓（rtPA）时间窗为发病 4.5 小时内，2023 年《New England Journal of Medicine》发表的 EXTEND-IA TNK 研究证实，发病 6 小时内符合影像筛选标准（梗死核心 < 70ml 且缺血半暗带 / 梗死核心比值≥1.8）的患者，使用替奈普酶（TNK-tPA）溶栓，90 天功能独立率（mRS 0-2 分）达 42%，显著高于安慰剂组（18%，P<0.001）；2. 机械取栓适应证扩大：对于大血管闭塞（LVO）患者，发病 24 小时内通过 CTP 或 MRI 评估存在可挽救脑组织（缺血半暗带），行机械取栓（如 Solitaire FR 支架），REVASCAT 研究显示，取栓组 90 天功能独立率达 40.8%，显著高于药物治疗组（25.1%，P=0.04）；3. 精准筛选生物标志物：血清神经丝轻链蛋白（NfL）水平可预测溶栓后出血风险，NfL≥15pg/ml 患者症状性颅内出血（sICH）风险增加 3.2 倍（OR=3.20，95% CI：2.15-4.76），可辅助临床决策。

急性期管理策略优化：1. 血压控制：溶栓患者血压需控制在 <180/105mmHg，避免血压波动影响再灌注；未溶栓患者若收缩压> 220mmHg 或舒张压 > 120mmHg，缓慢降压（24 小时内降幅不超过 25%），避免脑灌注不足；2. 抗血小板治疗：发病 24 小时内启动双联抗血小板治疗（DAPT，阿司匹林 100mg/d + 氯吡格雷 75mg/d），持续 21 天，随后转为单药治疗，CHANCE 研究显示，DAPT 可使 90 天卒中复发风险降低 32%（HR=0.68，95% CI：0.57-0.81）；3. 脑水肿管理：大面积脑梗死（梗死体积 > 1/3 大脑半球）患者，使用甘露醇（0.25-0.5g/kg q6h）或高渗盐水（3% NaCl）减轻脑水肿，必要时行去骨瓣减压术。

二级预防需 “多靶点协同”：1. 危险因素控制：高血压患者目标血压 < 140/90mmHg（合并糖尿病或肾病者 < 130/80mmHg），优先选择 ACEI/ARB；糖尿病患者 HbA1c<7%，首选 SGLT2i 或 GLP-1 RA；血脂管理 LDL-C<1.8mmol/L，高强度他汀联合依折麦布；2. 抗栓治疗：非心源性 IS 患者长期服用阿司匹林（100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）；心源性 IS（如房颤）患者，CHA2DS2-VASc 评分≥2 分，长期口服新型口服抗凝药（NOAC，如达比加群 150mg bid），较华法林降低出血风险 29%（HR=0.71，95% CI：0.65-0.77）；3. 生活方式干预：戒烟限酒，低盐低脂饮食，每周 150 分钟中等强度有氧运动，减重（BMI<25kg/m²）。

未来研究方向包括：新型取栓器械（如颅内血栓抽吸装置）研发、干细胞移植促进神经修复、人工智能辅助的卒中风险预测与治疗决策系统，进一步提升缺血性脑卒中诊疗精准度。