继发性高血压的病因筛查与精准治疗策略

继发性高血压占高血压总人群的 5%-10%，由明确的器质性疾病引发，若能及时识别病因并针对性治疗，部分患者可实现血压根治或显著改善。近年来，随着影像学技术与分子诊断水平的提升，继发性高血压的病因检出率显著提高，精准治疗成为临床关注焦点。

常见病因分类及筛查要点如下：1. 肾实质性高血压：占继发性高血压的 60%-70%，包括慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病等，筛查需结合尿常规、血肌酐、肾脏超声，必要时行肾穿刺活检；2. 肾血管性高血压：由肾动脉狭窄引起，常见于动脉粥样硬化（老年患者）与纤维肌性发育不良（年轻女性），肾动脉超声、CTA 或 MRA 可明确诊断，血浆肾素活性（PRA）升高可辅助判断；3. 原发性醛固酮增多症（PA）：以高血压合并低钾血症为典型表现，血浆醛固酮 / 肾素比值（ARR）是首选筛查指标，阳性者需行盐水负荷试验或肾上腺静脉采血（AVS）明确分型；4. 嗜铬细胞瘤：表现为阵发性高血压、心悸、多汗，血儿茶酚胺及其代谢产物（如尿香草扁桃酸 VMA）检测结合肾上腺 CT/MRI 可确诊。

精准治疗需根据病因制定方案。对于肾血管性高血压，动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者优先药物治疗（如他汀类药物 + 抗血小板药物 + ARB/ACEI），若狭窄程度≥70% 且合并肾功能进展，可考虑肾动脉支架植入术；纤维肌性发育不良患者可选择经皮肾动脉球囊扩张术，成功率达 80%-90%。原发性醛固酮增多症治疗需区分分型：肾上腺醛固酮腺瘤（APA）首选腹腔镜肾上腺切除术，术后血压缓解率达 60%-70%；特发性醛固酮增多症（IHA）需长期服用醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯、依普利酮）。嗜铬细胞瘤需术前使用 α 受体阻滞剂（如酚苄明）控制血压，再行手术切除肿瘤，避免术中血压剧烈波动。

临床实践中需注意筛查时机：对于年龄 <30 岁或>65 岁新发高血压、血压突然加重（既往控制良好）、难治性高血压（3 种降压药联合仍不达标）、合并低钾血症或肾功能异常的患者，需优先进行继发性高血压筛查。此外，基因检测在罕见病因诊断中具有价值，如糖皮质激素可治性醛固酮增多症（GRA）可通过 CYP11B1/CYP11B2 融合基因检测确诊。

未来需研发更灵敏的病因诊断生物标志物（如循环肿瘤 DNA 用于嗜铬细胞瘤诊断）、探索肾动脉狭窄的新型介入器械（如药物涂层球囊），以及基于人工智能的继发性高血压筛查决策系统，提高病因识别效率与治疗精准度。