标题：无症状不稳定颈动脉斑块患者颈动脉内中膜厚度的决定因素：一项基于中国农村人群的横断面研究解读

1. 研究主题的领域相关进展

卒中是全球范围内导致死亡和残疾的主要原因，给个人和医疗系统带来了巨大的负担。颈动脉粥样硬化是导致缺血性卒中的一个关键上游病变。在临床实践中，颈动脉内中膜厚度（Carotid Intima-Media Thickness, IMT）和颈动脉斑块是两个通过超声无创评估亚临床动脉粥样硬化程度、预测未来心脑血管事件风险的重要指标。大量研究已证实，IMT增厚与心脑血管事件的发生风险密切相关。

动脉粥样硬化斑块根据其成分和结构，可分为稳定斑块和不稳定斑块。不稳定斑块，通常在超声上表现为低回声或无回声，富含脂质坏死核心和斑块内出血，其纤维帽薄而易于破裂，是导致动脉-动脉栓塞、引发卒中的主要“罪魁祸首”。因此，识别并管理拥有不稳定斑块的患者，对于卒中的一级预防至关重要。

然而，尽管IMT和不稳定斑块都是预测卒中风险的重要标志物，但它们之间的关系以及在已经存在不稳定斑块的特定人群中，影响IMT增厚的具体因素，目前尚不完全清楚。此外，心血管疾病的风险因素和病理生理过程存在显著的性别差异，例如，吸烟和糖尿病对女性血管的损害可能更大，而肾功能对男性的影响可能更突出。但在针对不稳定斑块这一高危人群的研究中，专门探讨影响IMT因素的性别特异性研究相对较少。

2. 研究背景和目的

本研究的背景，正是基于当前卒中一级预防领域的两个关键问题：

1. 对于那些已经形成“高危”不稳定斑块但尚未出现任何临床症状（心脑血管事件）的人群，除了斑块本身，是什么因素在持续推动他们的动脉粥样硬化进程（表现为IMT增厚）？

2. 在这一特定高危人群中，影响IMT的风险因素是否存在性别差异？识别这些差异对于制定更具针对性的、个体化的预防策略至关重要。

现有的知识缺口在于，缺乏大规模的、专门针对无症状不稳定颈动脉斑块人群的研究，来系统性地识别影响其IMT增厚的决定性因素，特别是缺乏对性别差异的深入分析。

因此，本研究的核心目的被清晰地定义为：

1. 在中国农村地区的一个大规模人群队列中，识别出那些拥有无症状不稳定颈动脉斑块的个体。

2. 在这一特定人群中，探究影响其颈动脉IMT的临床和生化决定性因素。

3. 对数据进行性别分层分析，以揭示影响男性和女性IMT增厚的风险因素是否存在差异，从而为性别特异性的卒中预防策略提供证据。

3. 研究方法简介

这是一项在中国天津蓟州区进行的人群基础上的横断面研究。

· 研究设计与参与者：

o 设计：横断面研究。

o 参与者：研究数据来源于2019年至2020年期间在天津蓟州区接受颈动脉超声检查的2713名无症状（无心脑血管事件史）居民。

o 纳入标准：经超声检查发现至少存在一个不稳定颈动脉斑块（根据Gray-Weale分型标准定义为I-II型）；无严重肾功能异常。

o 排除标准：无斑块或为其他类型斑块（稳定或混合型）；血肌酐水平显著升高。

o 最终，共有1070名符合条件的参与者被纳入最终分析。

· 数据收集：

o 临床与生化评估：收集了参与者的人口学信息（年龄、性别）、疾病史（高血压、糖尿病）、行为特征（吸烟、饮酒）以及体重指数（BMI）。采集空腹血样本，检测了包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高/低密度脂蛋白（HDL/LDL）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、空腹血糖（FPG）在内的多项生化指标。

o 颈动脉超声检查：由两名对临床信息设盲的认证超声医师进行。使用B模式超声系统性地检查双侧颈总动脉（CCA）、颈动脉分叉部（BIF）和颈内动脉（ICA）近段。IMT被定义为这三个部位最大壁厚的平均值。同时，对斑块的回声特性进行评估，以识别不稳定斑块。

· 统计学分析：

o 使用单变量和多变量线性回归模型进行分析。

o 首先，通过单变量分析初步筛选可能与平均IMT相关的因素。

o 随后，将有意义的变量纳入多变量模型，在校正了潜在混杂因素后，确定与IMT独立相关的决定性因素。

o 所有分析均在总体人群、男性人群和女性人群中分别进行，以探究性别差异。

4. 研究结果和解读

本研究共纳入1070名无症状不稳定斑块患者，平均年龄65.35岁，其中男性占57.6%。研究的核心发现是，影响该人群IMT增厚的因素存在显著的性别差异。

总体人群分析

在对全部1070名参与者进行多变量线性回归分析后，确定了三个与IMT增厚独立相关的因素：

表1：总体人群中影响IMT的独立决定性因素

解读：在已经存在不稳定斑块的人群中，年龄的增长、患有糖尿病以及较高的血肌酐水平是推动其颈动脉壁持续增厚、动脉粥样硬化进一步进展的三个关键独立因素。

性别分层分析

当研究者将数据按性别分开分析时，发现了截然不同的风险因素谱：

表2：男性与女性人群中影响IMT的独立决定性因素

核心解读：

这是本研究最核心和最具创新性的发现。结果清晰地表明，在无症状不稳定斑块这一高危人群中，推动动脉粥样硬化进展的“驱动力”男女有别：

1. 年龄是共同的基石：无论男女，年龄都是IMT增厚最强有力的预测因子，这符合动脉粥样硬化的累积性损伤规律。

2. 男性的“肾脏-血糖”关联：对于男性患者，除了年龄外，**肾功能（以血肌酐体现）和血糖水平（以空腹血糖体现）**是另外两个关键的驱动因素。较高的肌酐和血糖水平与更厚的IMT显著相关。

3. 女性的“糖尿病-吸烟”关联：对于女性患者，除了年龄外，明确的糖尿病诊断史和吸烟行为是另外两个关键的驱动因素。患有糖尿病或有吸烟史的女性，其IMT显著增厚。

这一发现的临床意义深远。它提示我们，对于已经处于卒中高危状态（存在不稳定斑块）的患者，进行二级预防和风险管理时，不能一概而论，而应采取性别特异性的策略。

5. 讨论与展望

本研究在一个独特且重要的目标人群——无症状不稳定颈动脉斑块患者中，成功识别了影响其IMT增厚的性别特异性风险因素，为精准预防卒中提供了新的视角。

研究的亮点与临床意义

1. 聚焦于关键的临床窗口期：研究对象是“无症状”但已有“不稳定斑块”的人群，这正是卒中一级预防最关键的窗口期。在此阶段识别并干预推动动脉粥样硬化进展的因素，具有极高的临床价值。

2. 揭示了深刻的性别差异：本研究最突出的贡献是清晰地揭示了影响IMT的风险因素谱存在显著的性别差异。这一发现超越了笼统的风险评估，为制定个体化、性别化的预防方案提供了直接证据。例如，对于同样拥有不稳定斑块的一对老夫妻，医生应该告诫丈夫要特别关注肾功能和血糖监测，而对妻子则要更严厉地强调戒烟和规范管理糖尿病的重要性。

3. 对肾功能指标的新解读：研究发现血肌酐是男性IMT增厚的重要预测因子。作者在讨论中指出，肌酐水平不仅反映肾功能，也在一定程度上反映了肌肉量和相关的代谢状态。这提示男性的肌肉代谢和肾脏排泄功能可能在动脉粥样硬化中扮演了比以往认为的更重要的角色。

研究的不足与批判性评述

1. 横断面设计的局限性：作为一项横断面研究，本研究只能揭示因素之间的“关联性”，而无法确定“因果关系”。例如，我们无法判断是高肌酐导致了IMT增厚，还是两者都由某个共同的潜在因素（如全身性炎症）所驱动。

2. 自我报告数据的偏倚：部分数据如吸烟、饮酒史依赖于参与者的自我报告，可能存在回忆偏倚或瞒报，从而影响结果的准确性。

3. 潜在的未测量混杂因素：研究未能涵盖所有可能影响IMT的因素，如饮食习惯、体力活动水平、遗传背景以及降脂药物的使用情况等。特别是缺乏降脂药物的数据，是一个较为明显的局限。

4. 人群的局限性：研究对象为中国农村地区的人群，其生活习惯、疾病谱和医疗可及性可能与其他地区（如城市或西方国家）的人群存在差异，因此结论的外推性需要谨慎。

对未来的展望

基于本研究的发现和局限，未来的研究应致力于：

1. 开展前瞻性纵向研究：这是验证本研究发现并确定因果关系的最佳途径。需要长期随访一个无症状不稳定斑块队列，动态观察其IMT的变化，并分析基线时的各项风险因素对IMT进展速度的预测价值。

2. 深入探索性别差异的生物学机制：未来的研究应结合激素水平检测、基因组学和代谢组学分析，深入探究导致上述性别差异的内在生物学机制，例如性激素如何调节肾功能、血糖代谢以及对吸烟毒性的反应。

3. 将研究结果转化为临床实践：基于本研究的发现，可以开发性别特异性的卒中风险预测模型，将年龄、肌酐/血糖（男性）或糖尿病/吸烟（女性）等因素整合进去，为临床医生提供更精准的风险评估工具。

4. 进行干预性研究：设计针对性的临床试验，例如，在拥有不稳定斑块的男性中，比较强化肾脏保护和血糖控制与常规治疗对延缓IMT进展的效果，从而为性别化的预防策略提供最高等级的证据。

总而言之，这篇研究虽为横断面设计，但其在一个精心筛选的高危人群中，敏锐地捕捉到了推动动脉粥样硬化进展的性别“指纹”。它清晰地告诉我们，在通往卒中的“高速公路”上，虽然男女殊途同归，但他们各自的“油门”和“刹车”却不尽相同。这一发现对于实现真正意义上的精准预防，具有重要的指导意义。