骨科手术患者中，老人和有基础病的人比例很高。他们用药需要格外小心，因为身体处理药物的能力变了，用药不当可能带来严重风险。

老年人用药的特殊性

1. 生理功能减退

肾功能下降：40岁以后，肾小球滤过率每年下降约1%。很多药物经肾排泄，肾功能下降意味着药物清除变慢，容易蓄积中毒。比如氨甲环酸、低分子肝素、非甾体抗炎药等，都需要根据肾功能调整剂量。

肝功能下降：肝脏代谢药物能力减弱，药物半衰期延长。阿片类药物、对乙酰氨基酚等需谨慎。

肌肉量减少，脂肪比例增加：影响药物分布，脂溶性药物（如芬太尼）更容易蓄积。

2. 多种基础病和多种用药

老年人往往同时有高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾病等，每天吃好几种药。这些药和围术期用药之间可能存在相互作用，需要仔细评估。

3. 对药物更敏感

对镇痛药更敏感：小剂量就可能有效，但副作用也更明显

对镇静药更敏感：更容易出现呼吸抑制、嗜睡

对非甾体抗炎药更敏感：更容易伤胃、伤肾

肝肾功能不全者的用药调整

肾功能不全：

根据肾小球滤过率（eGFR）分级，不同级别用药不同：

eGFR > 60（轻度受损）：大多数药可常规用，但需监测

eGFR 30-60（中度受损）：需调整剂量

eGFR < 30（重度受损）：很多药禁用或需大幅减量

常用药物调整：

氨甲环酸：eGFR < 30时禁用或大幅减量

低分子肝素：需减量，监测抗Xa因子活性

非甾体抗炎药：eGFR < 60时慎用，<30时禁用

新型口服抗凝药：根据肾功调整剂量，严重者禁用

阿片类药物：代谢产物经肾排泄，需减量

肝功能不全：

肝功能评估较复杂，常用Child-Pugh分级。严重肝病（Child-Pugh C级）时：

对乙酰氨基酚：严格限制剂量，防肝损伤

阿片类药物：需减量，防蓄积

非甾体抗炎药：慎用，可能诱发肝损伤

局麻药：大剂量时需注意代谢减慢

具体怎么调？

没有统一公式，需要个体化。医生会：

详细了解病史和用药史：包括基础病、平时用药、有无肝肾病史

查血评估肝肾功能：术前必查项目

选择对肝肾影响小的药物：比如肾不好，选不经肾排泄的药

从小剂量开始：老年人“起始剂量减半，加量慢半拍”

密切观察反应：监测血药浓度、副作用、肝肾功能变化

患者需要做什么？

术前一定告诉医生所有基础病，尤其是肝肾病史

告诉医生平时吃什么药，包括中药、保健品

别自己加药、减药、停药，尤其是利尿剂、降糖药

出现异常反应及时告诉医生：尿量减少、水肿、恶心乏力等

按时复查肝肾功能，出院后也要遵医嘱监测

特殊人群用药，不是简单套公式，而是个体化的艺术。信任医生，配合医生，才能安全度过围术期。