骨科手术以疼痛剧烈著称。有人形容，关节置换术后的疼痛堪比分娩。如何让患者平稳度过术后疼痛期，是骨科围术期管理的核心内容之一。今天，我们介绍多模式镇痛的核心理念和具体实践。

为什么骨科术后特别疼？

骨科疼痛有其特殊性：

第一，骨骼和骨膜痛觉敏感。骨膜富含痛觉神经，手术切割、剥离时疼痛强烈。

第二，肌肉创伤大。骨科手术常需剥离肌肉，术后肌肉痉挛、炎症反应重。

第三，康复锻炼需要。骨科术后需要早期活动关节、下地行走，但一动就疼，形成恶性循环。

第四，老年患者多，对疼痛耐受差，对药物也更敏感。

多模式镇痛的理念

多模式镇痛的核心理念是：联合使用不同作用机制的镇痛药物和方法，作用于疼痛传导通路的不同靶点，达到协同镇痛效果，同时减少单一药物剂量，降低副作用。

用打仗来比喻：疼痛是多个敌人占据多个据点，单兵种作战难以全歼。多模式镇痛就是海陆空协同作战，立体打击，事半功倍。

骨科多模式镇痛的常用武器

第一梯队：基础用药——非甾体抗炎药

代表药物：氟比洛芬酯、塞来昔布、帕瑞昔布、布洛芬。

作用机制：抑制前列腺素合成，减轻局部炎症和疼痛。

地位：多模式镇痛的基础，规律使用，维持基础镇痛。

第二梯队：强效武器——阿片类药物

代表药物：吗啡、芬太尼、羟考酮、曲马多。

作用机制：作用于中枢阿片受体，抑制疼痛信号上传。

地位：处理中重度疼痛，用于爆发痛，但需注意副作用。

第三梯队：局部武器——区域阻滞

代表药物：罗哌卡因、布比卡因等局麻药。

应用方式：

关节周围浸润注射：关节置换术中，医生将局麻药注射到关节周围软组织

神经阻滞：用超声引导，将药打到支配手术区域的神经周围

连续阻滞：置管持续输注，延长镇痛时间

地位：效果确切，不影响全身，是多模式镇痛的重要组成部分。

第四梯队：辅助武器——对乙酰氨基酚

作用机制：中枢性镇痛，与阿片有协同作用。

地位：基础用药，安全，可与非甾体抗炎药联用。

第五梯队：特殊武器——右美托咪定

作用机制：镇静镇痛兼备，不抑制呼吸。

地位：适用于老年、呼吸功能不全患者。

骨科常用多模式镇痛方案

以膝关节置换为例：

术前：

口服塞来昔布（超前镇痛）

术中：

手术结束前，医生进行关节周围浸润注射（“鸡尾酒”疗法：罗哌卡因+酮咯酸+肾上腺素等）

术后早期（1-3天）：

氟比洛芬酯静脉注射，每日2次

患者自控镇痛泵（PCA），内含芬太尼或吗啡

对乙酰氨基酚规律口服

术后中期（4-7天）：

停用PCA，过渡到口服镇痛药

塞来昔布+对乙酰氨基酚

必要时加用曲马多

术后后期（1周后）：

按需服用非甾体抗炎药

重点转向康复锻炼

多模式镇痛的优势

镇痛效果更好：多种机制协同作用，疼痛评分更低。

阿片用量减少：可减少30%-50%，恶心、便秘、呼吸抑制等副作用明显减少。

患者满意度高：不疼了，睡得着，敢活动，心情好。

康复更快：早期活动，关节功能恢复好，住院时间短。

并发症少：减少肺部感染、深静脉血栓风险。

患者需要知道的是：术后镇痛不是“打一针”那么简单，而是精心设计的组合方案。医生会根据你的手术类型、疼痛程度、身体状况，调配最适合你的“鸡尾酒”。你需要做的是：及时反馈疼痛程度（0-10分），配合医生调整方案，别硬扛，也别过度要求。