一、ERCP：消化道内镜的皇冠

内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）是集诊断与治疗于一体的消化内镜技术，被誉为“消化道内镜皇冠上的明珠”。自1968年首次报道以来，ERCP已从单纯的诊断技术（造影）发展为治疗性ERCP为主的介入操作，成为胆总管结石、胆道梗阻、胆管狭窄、胰管疾病的首选微创治疗手段。

ERCP的核心理念是：经自然腔道（口腔）进入，不开刀、不打孔，取出胆管结石或放置支架，避免了传统开腹胆总管探查手术的巨大创伤。目前，超过90%的胆总管结石可通过ERCP取出，ERCP已取代开腹手术成为金标准。

二、ERCP的设备与器械

十二指肠镜：侧视镜（镜头位于镜身侧面，可正面观察位于十二指肠侧壁的乳头），直径10-12mm，工作通道3.2-4.2mm。

造影导管：通过乳头插管进入胆管或胰管，注入造影剂。

乳头切开刀：带金属导丝的导管，可通过高频电切开乳头括约肌。

取石球囊：越过结石后充气，拉出时将结石拖出。

取石网篮：螺旋形或钻石形网篮，套取结石后取出。

碎石网篮：高强度网篮，可机械碎大结石（>1.5cm）。

扩张球囊：用于扩张乳头括约肌或胆管狭窄段。

胆管支架：塑料支架（3-6个月更换）或全覆膜金属支架（可取出或永久留置）。

鼻胆引流管（ENBD）：经鼻孔引出胆道外引流，用于减压和冲洗。

三、ERCP的适应症

治疗性ERCP（占90%以上）：

胆总管结石（最常见）：原发或继发性结石，尤其合并黄疸、胆管炎、胰腺炎者。

胆道良性狭窄：术后吻合口狭窄、炎症性狭窄，球囊扩张+支架置入。

胆道恶性肿瘤：胰头癌、胆管癌、胆囊癌侵犯肝门导致梗阻性黄疸，放置胆管支架（塑料或金属）减黄。

急性胆管炎：紧急ERCP引流（取石或支架）+鼻胆管引流。

胆漏：胆囊切除术后或肝移植后胆漏，通过ERCP放置胆管支架封堵漏口。

Oddi括约肌功能障碍（SOD）：乳头括约肌切开（EST）缓解腹痛。

慢性胰腺炎：胰管结石取石、胰管狭窄扩张+支架置入。

胰瘘/胰性腹水：胰管支架封堵破口。

诊断性ERCP（已基本被MRCP替代）：仅用于MRCP无法确诊、需同时治疗或获取组织（胆管活检、胰液收集）者。

四、ERCP操作流程（15-45分钟）

术前准备：

禁食8小时、禁水4小时

凝血功能正常（INR<1.5，血小板>50×10⁹/L）

抗生素预防（胆道梗阻或拟行EST者，术前30分钟给予头孢三代或喹诺酮类）

知情同意（告知ERCP术后胰腺炎、出血、穿孔、感染风险）

镇静/麻醉：多采用静脉全麻（丙泊酚+瑞芬太尼）或深度镇静（咪达唑仑+芬太尼），患者无痛苦。

操作步骤：

进镜至十二指肠降部：患者左侧卧位，十二指肠镜经口腔、食管、胃进入十二指肠球部，调整至降部内侧壁找到十二指肠主乳头（ Vater乳头）。乳头的形态多样（半球形、乳头形、扁平形），可通过观察纵行皱襞（十二指肠纵襞）定位。

插管：将切开刀或造影导管尖端对准乳头开口（11点方向），在导丝引导下选择性插入胆管（深黄色胆汁流出）或胰管（清亮胰液）。初学者或困难插管时可使用导丝辅助（导丝先行法），反复尝试不应超过10分钟或5次，否则胰腺炎风险升高。

造影：缓慢注入稀释造影剂（碘海醇），在X线下动态观察胆管和胰管形态。典型胆总管结石表现为充盈缺损（圆形或椭圆形，可移动），胆管扩张（直径>10mm）。需记录结石位置、大小、数量、有无胆管狭窄。

乳头括约肌切开（EST）：将切开刀对准乳头开口11-1点方向，通电切割（混合电流），切开长度为0.5-2.0cm（根据结石大小和乳头形态）。EST切开后，结石可顺利取出。对于小结石（<1cm）或年轻患者，也可行乳头球囊扩张（EPBD） 而不切开（减少出血和穿孔风险）。

取石：

直径<1cm：取石球囊越过结石后充气，缓慢拖出结石。

直径1-1.5cm：取石网篮套取结石后取出。若结石嵌顿，可调整网篮方向或使用螺旋网篮。

直径>1.5cm或方形坚硬结石：先用机械碎石网篮绞碎（将结石套入金属网篮，旋转绞碎），或行液电/激光碎石（通过胆道镜直视下碎石），再分次取石。

确认取净：取石后用取石球囊行气囊造影（气囊在胆管内充气后回拉，推出残余小石），X线确认无充盈缺损。对胆总管多发结石或泥沙样结石，可放置鼻胆管引流24-48小时后再二次取石。

放置鼻胆引流管（ENBD）（必要时）：导丝引导下将鼻胆管送入胆总管，经鼻孔引出。ENBD可引流胆汁、降低胆道压力、术后行胆道造影确认有无残余结石。1-3天后拔除。

术后处理：禁食24小时，监测血淀粉酶（术后6小时、24小时），观察有无腹痛、发热、便血。

五、ERCP治疗胆总管结石的三大技术

1. 单纯EST+取石：用于1-2个中等结石（<1.5cm），胆总管不扩张或轻度扩张。一次性取石成功率>95%。

2. EPBD（括约肌球囊扩张）+取石：球囊直径6-12mm，扩张30-60秒后取石。优势：保留括约肌功能，出血和穿孔风险低于EST。适用于：年轻患者、凝血功能障碍、小结石（<1cm）。

3. EST+大球囊扩张（ESLBD）：先用EST小切口（0.5cm），再用大球囊（10-18mm）扩张乳头，便于取出大结石（>2cm）或多发结石。ESLBD显著提高大结石一次性取净率，且不增加并发症。

六、ERCP并发症及防治

1. ERCP术后胰腺炎（PEP）（最常见，3-10%）：定义为术后24小时血淀粉酶>正常上限3倍+腹痛。高危因素：年轻、女性、Oddi括约肌功能障碍、反复胰管插管、胰管造影。预防：术前/术后直肠塞入非甾体抗炎药（双氯芬酸或吲哚美辛100mg，可降低PEP发生率50%）；导丝辅助插管避免反复胰管显影；胰管支架放置（高危患者）。治疗：轻中度者禁食、补液、生长抑素；重症PEP需ICU监护。

2. 出血（1-2%）：EST切开后即刻出血（搏动性）或迟发性出血（术后数小时至数天，黑便或呕血）。处理：内镜下止血（肾上腺素注射、电凝、止血夹）；大量输血；血管介入栓塞（罕见）。

3. 穿孔（0.3-0.6%）：多为乳头周围穿孔（EST时切开过长至腹膜后）或十二指肠壁穿孔（内镜暴力）。表现为术后持续性腹痛、发热、腹膜后积气（CT可见）。处理：保守治疗（禁食、抗生素、胃肠减压）多数可愈；大穿孔需手术修补。

4. 胆管炎（1-3%）：多见于胆道梗阻未充分引流者，表现为发热、黄疸加重、白细胞升高。预防：充分引流（EST+取石或ENBD），术前抗生素。治疗：广谱抗生素（碳青霉烯类），必要时行ENBD或PTCD。

5. 结石取净失败（5-10%）：原因：巨大结石（>2cm）、坚硬结石无法绞碎、胆管末端狭窄、肝内胆管结石。处理：ESWL+ERCP二期取石；或外科手术（腹腔镜胆总管探查）。

七、ERCP与胆总管探查术的比较

项目ERCP腹腔镜/开腹胆总管探查创伤无切口，经自然腔道3-4个小孔（腹腔镜）或15cm切口（开腹）麻醉全麻/深度镇静全麻住院时间1-3天3-7天（腹腔镜），7-14天（开腹）结石取净率90-95%95-98%保留胆囊需后期LC（分阶段）可同期LC+胆总管探查并发症率5-10%10-15%胆总管探查阴性率无（ERCP造影可确诊）2-5%（术前影像误判）

策略选择：胆总管结石+胆囊结石，若胆总管结石>1.5cm或数量多，可行ERCP取石+后期LC（分阶段，间隔3-7天）；若医院具备腹腔镜胆总管探查技术，也可同期LC+胆总管探查（一次麻醉解决两个问题）。对于胆总管扩张明显（>12mm）且结石大的患者，腹腔镜胆总管探查+一期缝合（不放置T管）是理想选择。

八、ERCP在恶性胆道梗阻中的应用

胰头癌、胆管癌、胆囊癌侵犯肝门部（Bismuth I-IV型）导致梗阻性黄疸，无法手术切除或术前减黄者，可放置胆管支架。

塑料支架（7-10Fr）：价格低，易堵塞（通畅期2-4个月），用于预计生存<6个月者。

金属支架（裸支架或覆膜支架，直径8-10mm）：价格高，通畅期6-12个月，用于生存期较长者。覆膜支架可预防肿瘤向支架内生长，但放置后无法取出。

ERCP+支架置入可有效解除黄疸，改善肝功能和生活质量，中位生存期较PTCD引流相仿（6-9个月），但生活质量更高（无外引流管）。

九、ERCP的局限与替代

局限：①无法进入肝内胆管二级以上分支（肝内胆管结石、肝门部胆管癌高位梗阻需PTCD）；②胃肠道重建术后（胃大部切除BⅡ式、Roux-en-Y）解剖改变，ERCP困难或失败（需单气囊/双气囊小肠镜辅助ERCP或PTCD）；③上消化道梗阻（食管狭窄、幽门梗阻）禁忌。

替代技术：PTCD（经皮肝穿刺胆道引流）、单气囊小肠镜ERCP、EUS引导下胆管引流（EUS-BD，经胃或经十二指肠穿刺胆管放置支架）。

十、常见误区澄清

误区一：“ERCP可以一次解决胆囊结石+胆总管结石”——ERCP只能取胆总管结石，不能处理胆囊结石，患者仍需行LC切除胆囊。误区二：“ERCP比开腹手术安全得多，几乎没风险”——ERCP仍有5-10%并发症率和0.2-0.5%死亡率，PEP、出血、穿孔可致命。误区三：“ERCP后胆囊结石可以不切了”——不切胆囊，胆囊结石仍可再次掉入胆总管，导致复发性胆总管结石或胆管炎。

【本文总结】 ERCP是治疗胆总管结石和胆道梗阻的首选微创技术，经口入路、无切口、恢复快、住院短。核心步骤：插管→造影→乳头括约肌切开/扩张→取石→（必要时）鼻胆管引流。ERCP术后胰腺炎是最常见并发症（3-10%），用非甾体抗炎药预防。巨大结石（>2cm）需碎石后取石或手术。ERCP与LC分期治疗胆总管结石+胆囊结石。ERCP+支架置入是恶性胆道梗阻的姑息减黄手段。