一、术前准备：手术成功的“隐形翅膀”

肝胆手术（肝切除、胆囊切除、胆管探查、胰十二指肠切除等）是腹部外科中风险最高、并发症最多的手术之一。充分的术前准备可显著降低并发症率、死亡率和住院时间。术前准备不是简单的“禁食禁水”，而是系统的、多学科协作的评估和优化过程，涵盖肝功能储备、营养状态、心肺功能、凝血功能、感染控制、肠道准备和预康复训练。

二、核心评估：肝功能储备是“生死线”

肝胆手术的前提是预留肝脏功能足够代偿。对于肝切除患者，术后肝功能不全是导致死亡的首要原因（占肝切除术后死亡的30-50%）。术前必须精确评估：

1. Child-Pugh分级（最常用，评估肝硬化严重程度）：

指标1分2分3分总胆红素(μmol/L)<3434-51>51白蛋白(g/L)>3528-35<28凝血酶原时间延长(秒)<44-6>6腹水无轻度(利尿可控制)中重度(顽固)肝性脑病无I-II级III-IV级

A级（5-6分）：可安全行肝切除（最多切除60-70%肝脏）

B级（7-9分）：仅可行小范围肝切除（<30%），或需先行改善肝功能治疗

C级（10-15分）：禁忌任何肝切除（仅可行肝移植）

2. 未来残肝体积（FLR）评估：通过CT三维重建计算拟切除后剩余肝脏体积。FLR/标准肝体积（基于体表面积）比值：

正常肝脏：FLR ≥20-25%

肝硬化（Child-Pugh A）：FLR ≥40%

化疗后肝损伤（结直肠癌肝转移新辅助化疗后）：FLR ≥30%

若FLR不足，可术前行门静脉栓塞术（PVE） 或联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS） 诱导对侧肝脏增生后再行二期切除。

3. 肝脏储备功能定量检查：

吲哚青绿（ICG）15分钟滞留率（ICG-R15）：静脉注射ICG后15分钟采血测定滞留率。正常<10%，10-20%可行小范围肝切除，20-30%仅限亚段切除，>30%禁忌肝切除。

99m锝-半乳糖基人血清白蛋白（99mTc-GSA）闪烁显像：评估功能性肝细胞密度。

4. 肝脏硬度测定（瞬时弹性扫描）：无创评估肝纤维化程度，肝硬度值>12kPa提示肝硬化，术后肝功能不全风险升高。

三、营养优化：手术的“燃料”

肝胆疾病（尤其是肝硬化、梗阻性黄疸、胰腺癌）患者普遍存在蛋白质-能量营养不良，发生率高达40-80%。营养不良增加术后感染、吻合口漏、住院时间。

术前营养筛查：

体重下降（3个月内>5%）、BMI<18.5、白蛋白<30g/L、前白蛋白<0.2g/L

NRS-2002评分≥3分需营养干预

营养支持方案：

口服营养补充（ONS）：术前7-14天，每日额外补充400-600kcal（含蛋白质20-30g），推荐肿瘤专用型（富含ω-3脂肪酸、精氨酸）

肠内营养（EN）：经鼻空肠管或经皮胃造口，用于无法经口进食者（如胰十二指肠切除术前梗阻性黄疸）

肠外营养（PN）：仅用于EN禁忌或不耐受者（肠梗阻、严重腹泻），术前5-7天开始

特殊营养素：

支链氨基酸（BCAA）：改善肝硬化患者肌肉消耗和低白蛋白血症

维生素K1：梗阻性黄疸患者术前3天肌注维生素K1（10mg/天），纠正凝血功能障碍

脂溶性维生素（A、D、E、K）：长期胆汁淤积者补充

四、心肺功能评估：能否耐受麻醉

肝胆手术（尤其是肝切除和胰十二指肠切除）创伤大、时间长（3-8小时）、失血量多（200-1000ml），对心肺功能要求高。

心脏评估：

修订心脏风险指数（RCRI）≥2分（如缺血性心脏病、心衰、脑血管病、肾功能不全）者，行超声心动图（评估左室射血分数）和心肌酶谱。

心功能III-IV级（NYHA分级）或近期心肌梗死（<30天）者，禁忌择期肝胆手术，需先心内科治疗。

肺功能评估：

上腹部手术可致膈肌抬高、肺不张、肺炎，术后肺部并发症率10-30%。

肺功能检查：FEV1<1.2L或FEV1/FVC<70%提示高风险。

预康复训练：术前4周每日进行吸气肌训练（用呼吸训练器，15分钟/次，每日2次），可显著降低术后肺炎发生率。

五、梗阻性黄疸的术前减黄

胰头癌、胆管癌、肝门部胆管癌患者存在重度梗阻性黄疸（总胆红素>200-300μmol/L），直接手术风险高（凝血障碍、肾功能不全、感染、肝功能不全）。术前减黄（PTCD或ERCP支架引流）至总胆红素<85μmol/L可降低围手术期并发症。

减黄指征：①总胆红素>300μmol/L且需行大范围肝切除（>50%）；②合并急性胆管炎；③营养不良或肾功能不全；④需门静脉栓塞者（PVE前减黄）。

减黄方法：PTCD（高位梗阻首选）或ERCP（低位梗阻首选），引流2-4周。

六、凝血功能障碍的纠正

病因：肝硬化合成功能下降（凝血因子II、VII、IX、X缺乏）、梗阻性黄疸（维生素K吸收障碍）、血小板减少（脾功能亢进）。

术前纠正目标：INR<1.5、血小板>50×10⁹/L（硬膜外麻醉需>80×10⁹/L）。

维生素K1：梗阻性黄疸者术前3天肌注10mg/天（24-48小时可纠正维生素K依赖性凝血因子缺乏）

新鲜冰冻血浆（FFP）：INR>1.5且需急诊手术时输注（10-15ml/kg）

血小板输注：血小板<50×10⁹/L且需手术（尤其LC或肝切除）

氨甲环酸：术前1g静脉注射，减少术中出血和输血需求

七、感染预防

术前抗生素：肝胆手术切口感染率高（5-15%），术前30-60分钟静脉给予二代头孢（头孢西丁、头孢替坦）或三代头孢+甲硝唑。若手术时间>4小时或出血量>1500ml，术中追加一次。

胆道感染控制：术前有急性胆管炎者，先抗生素治疗+引流（PTCD/ERCP），感染控制（体温正常、白细胞下降、胆汁清亮）后再手术，通常需2-4周。

去定植：术前筛查鼻腔金葡菌，阳性者术前5天莫匹罗星软膏鼻腔涂抹，降低手术部位感染。

八、肠道准备：该做还是不该做

传统观点：术前机械性肠道准备（口服聚乙二醇、硫酸镁）+口服抗生素（新霉素+甲硝唑）可降低结直肠手术感染率。

现代观点（肝胆手术）：无证据支持机械性肠道准备对肝胆手术有益；反而可致脱水、电解质紊乱、患者不适。不推荐常规机械性肠道准备。仅以下情况需行肠道准备：①胰十二指肠切除术需行结肠吻合；②术中需行胆肠吻合（Roux-en-Y）可能同时处理结肠；③长期便秘或严重腹胀。

口服抗生素：术前1天口服新霉素+甲硝唑（各1g，每8小时一次，共3剂）可降低胆肠吻合口漏和腹腔感染，推荐用于胰十二指肠切除和胆肠吻合术。

九、预康复：术前让身体“练兵”

预康复（Prehabilitation）是术前4-8周通过多模式干预优化生理储备，使患者以最佳状态迎接手术创伤。预康复三大支柱：

1. 运动预康复：每日有氧运动（快走、固定自行车）30分钟+力量训练（深蹲、弹力带）15分钟，目标术前可达到6分钟步行距离>400米。运动改善心肺功能、减少术后肺部并发症、加速恢复。

2. 营养预康复：蛋白质补充（1.5-2.0g/kg/天）+ω-3脂肪酸（鱼油2g/天）+维生素D，术前2周开始。

3. 心理预康复：焦虑抑郁可增加术后疼痛和并发症。术前咨询、认知行为治疗、放松训练（正念冥想），可缩短住院时间。

预康复可使大手术术后并发症降低30-50%，住院时间缩短2-4天。

十、围手术期血糖管理

糖尿病或应激性高血糖（血糖>10mmol/L）增加感染、吻合口漏、死亡率。目标血糖：术前6-10mmol/L，术中及术后4-10mmol/L。

口服降糖药：术前1天停用二甲双胍（以防乳酸酸中毒）、停用SGLT-2抑制剂（以防酮症酸中毒），换用胰岛素。

胰岛素泵：血糖控制差者（糖化血红蛋白>8.5%）建议入院调整胰岛素。

十一、其他术前细节

戒烟戒酒：术前至少戒烟4周（最佳8周），可降低肺部并发症50%；酒精性肝病者戒酒>6个月方可择期手术。

深静脉血栓预防：肝胆手术（尤其是恶性肿瘤手术）是VTE高危，术前2小时给予低分子肝素（依诺肝素40mg皮下注射），持续至术后28天（胰腺癌手术至术后28天）。

术前宣教：告知患者手术过程、术后疼痛管理（自控镇痛泵）、早期下床活动的重要性、呼吸训练（咳嗽、深呼吸）。

十二、常见误区澄清

误区一：“术前营养不良没关系，术后会自己恢复”——错，术前营养不良增加术后感染、吻合口漏和死亡率，术前营养支持效果优于术后。误区二：“所有肝胆手术都要做肠道准备”——不推荐常规肠道准备，仅胰十二指肠切除术或胆肠吻合+结肠吻合者需口服抗生素。误区三：“肝功能A级肯定安全”——Child-Pugh A级并非绝对安全，还需结合FLR、ICG-R15、肝硬度综合评估。

【本文总结】 肝胆手术术前准备是多学科系统评估和优化过程：①肝功能储备（Child-Pugh、FLR、ICG-R15）决定能否手术及切除范围；②营养优化（白蛋白<30g/L需ONS或EN）；③梗阻性黄疸减黄至总胆红素<85μmol/L；④纠正凝血障碍（维生素K1、FFP、血小板）；⑤预康复（运动+营养+心理）4-8周；⑥戒烟戒酒、血糖控制、深静脉血栓预防。充分准备可显著降低术后并发症率和死亡率。