腹腔镜胆囊切除术后腹腔内出血：肚子胀比伤口疼更危险

王师傅今年五十二岁，因为胆结石反复发作做了腹腔镜胆囊切除术。手术很顺利，医生说他的胆囊炎症不算太重，出血也不多，术后第二天他就下床活动了。伤口确实不怎么疼，王师傅觉得恢复得不错，心里还盘算着过两天就能出院了。

可到了术后第三天晚上，他觉得肚子有点胀，不想吃饭。护士来查房时问他疼不疼，他说伤口不疼，就是肚子胀得难受。值班医生给他开了点促进胃肠蠕动的药，王师傅也没太当回事。到了后半夜，他的脸色越来越白，出了一身冷汗，血压一下子掉到了八十多。急诊CT一做，腹腔里全是血，紧急再次手术才发现，胆囊动脉的一个小分支在术中夹闭的钛夹脱落了，血一直在往外冒。

王师傅命大，抢救回来了。但主管医生事后复盘时心有余悸地说：如果他再晚两个小时手术，可能就救不回来了。

这个案例暴露了一个很多患者和家属都不知道的真相：腹腔镜胆囊切除术后，肚子胀比伤口疼更危险。

为什么这么说？因为胆囊切除术后的正常恢复过程，患者应该能感觉到的是伤口疼痛。三个或四个小孔，每个大约一厘米长，这种切口的疼痛是正常的，通常术后两三天会逐渐减轻。但腹腔内出血是另一回事。出血早期，患者往往感觉不到明显的疼痛，最先出现的症状可能就是肚子胀、恶心、不想吃饭。等到出现剧烈腹痛、肩膀放射痛或者脸色苍白、心慌气短的时候，往往已经出了不少血了。

要理解这个道理，我们先要搞清楚腹腔镜胆囊切除术是怎么做的。

这个手术需要在肚子上打三到四个小孔，其中一个在肚脐眼的位置，用来放入腹腔镜摄像头；另外几个在右上腹，用来放入手术器械。医生通过屏幕看着放大的图像，用长长的器械把胆囊从肝脏床上剥离下来，夹闭并切断胆囊动脉和胆囊管，最后把胆囊取出来。

整个过程中，最关键的步骤就是处理胆囊动脉。这条动脉通常是胆囊的唯一供血血管，管径不算粗，但压力不低。医生会用钛夹或者可吸收夹把它夹闭，然后剪断。如果这个夹子没有夹紧，或者位置不当，或者术后因为某些原因脱落了，血就会从动脉断端喷出来。

还有一种情况是胆囊床渗血。胆囊附着在肝脏的下面，剥离胆囊后，肝脏表面会留下一个粗糙的创面，医学上叫“胆囊床”。这个创面上有很多细小的血管，如果电凝止血不彻底，术后就会持续渗血。这种渗血不像动脉出血那么凶猛，但“细水长流”，时间长了出血量也很可观。

那么，腹腔内出血为什么会表现为肚子胀呢？

我们的腹腔是一个密闭的腔隙，正常情况下里面只有少量的润滑液。当血液从破裂的血管流出来，会积聚在腹腔的最低处，比如肝脏下方、脾脏周围、盆腔里。这些血液会刺激腹膜，导致肠道蠕动减慢，肠管里的气体和内容物排不出去，肚子就鼓起来了，患者会觉得肚子胀、不想吃东西。

关键是，这个过程早期往往不伴有明显的疼痛。腹膜虽然对牵拉和炎症敏感，但对血液的刺激反应相对迟钝。很多患者出血量达到五百毫升甚至一千毫升时，感觉到的只是腹胀和疲倦，而不是剧烈的腹痛。

这恰恰是最危险的。伤口疼痛会让患者主动去找医生：“医生我伤口好疼，帮我看看。”医生一听，会仔细检查伤口，顺便问一句“肚子胀不胀”，可能就发现了问题。但如果患者只觉得肚子胀、没胃口，很多人会认为是麻醉后胃肠功能没恢复，或者术后便秘引起的，不当回事。家属也觉得正常，谁手术后不胀肚子？

就这样，宝贵的抢救时间被一点点耗掉了。

什么情况下要高度怀疑腹腔内出血？

术后二十四小时内是最危险的时段，但出血也可能发生在术后几天甚至一两周。以下五个信号，任何一个出现都要引起警惕。

第一个信号是腹胀进行性加重。术后有点肚子胀是正常的，毕竟手术中要向腹腔里充入二氧化碳气体，麻醉和手术也会暂时抑制肠道功能。但正常的腹胀一般术后两天会逐渐缓解。如果腹胀越来越重，肚子越来越鼓，按压时感觉紧绷，那就不是普通的气胀了，很可能是血在肚子里越积越多。

第二个信号是心率加快、血压下降。这是身体在失血后的代偿反应。患者自己可能只觉得心慌、没力气，一测脉搏，每分钟一百多下。血压早期可能正常甚至偏高，但一旦血压开始往下掉，说明失血量已经超过了人体代偿的极限，通常已经损失了百分之二十到三十的循环血量。

第三个信号是血红蛋白和红细胞压积下降。术后常规会查一次血常规，如果血红蛋白比术前明显降低，或者今天比昨天明显降低，要警惕内出血。但要注意，早期出血时血红蛋白可能正常，因为身体会从组织间隙里把液体吸收到血管里“稀释”血液。所以不能单靠一次血常规排除出血。

第四个信号是引流管里有血。很多腹腔镜胆囊切除术后会放置一根腹腔引流管，从腹部引出体外。正常情况下引流液应该是淡黄色或淡红色的浆液性液体，量会一天比一天少。如果引流管里突然冒出鲜红色的血，或者引流液的量突然明显增多，那基本上就是腹腔内出血了。但反过来也要注意：没有引流管的患者，或者引流管被血块堵住了，即使肚子里出了很多血，引流管也可能干干净净。所以不能因为没有引流液就掉以轻心。

第五个信号是肩膀痛。这个很多人不理解，腹腔里的问题怎么会引起肩膀痛？原理是腹腔内的血液会刺激膈肌，膈肌的感觉神经和肩膀皮肤的神经在脊髓的同一个节段汇入，大脑分不清刺激到底来自哪里，就“误判”为肩膀痛。医学上叫“膈肌刺激征”。如果胆囊切除术后出现不明原因的右肩膀疼痛，要想到腹腔内出血的可能。

谁更容易发生术后腹腔内出血？

有几类人风险相对更高。一个是胆囊炎症特别重的患者，比如坏疽性胆囊炎、化脓性胆囊炎。炎症会让组织变得水肿、脆弱，血管壁也不结实，夹子容易滑脱，止血难度大。另一个是肥胖患者，腹腔内脂肪多，视野暴露困难，操作难度增加。还有凝血功能有问题的人，比如肝硬化、血小板减少或正在吃抗凝药的患者。此外，糖尿病患者的血管条件差，愈合能力弱，风险也相对较高。

如果真的发生了术后腹腔内出血，该怎么办？

首先要明确一点：腹腔镜胆囊切除术后的腹腔内出血，一旦确诊或高度怀疑，往往需要再次手术止血。不要指望“观察一下看看能不能自己停”。胆囊动脉是有压力的动脉血，不是毛细血管渗血，自己停住的可能性微乎其微。等待只会让失血越来越多，患者越来越危险。

再次手术通常可以再次用腹腔镜完成，但如果出血凶猛、患者血压不稳，可能就要直接开腹。止血后把腹腔里的积血清理干净，放置新的引流管。

预防永远是最好的治疗。作为患者和家属，术后需要做到以下几点。

术后不要急于下床活动过度。医生鼓励早期下床活动是为了预防下肢血栓和促进肠功能恢复，但这个“早期活动”指的是在床边坐一坐、扶着床沿走几步，不是在病房里来回散步或者爬楼梯。术后三天内，剧烈活动是大忌。

密切观察自己的感觉。不要只盯着伤口疼不疼，要问自己一句话：我的肚子胀不胀？和昨天比是好了还是重了？

记录引流液。如果身上带着引流管，每天要看好引流液的颜色和量，最好拍张照片给医生看。颜色从淡红变到淡黄是正常的，如果突然变鲜红或者量突然翻倍，马上报告。

留意生命体征。如果觉得心慌、出冷汗、头晕、眼前发黑，说明血容量已经明显不足了，不要忍着，不要觉得“躺一下就好”，立即呼叫医生。

王师傅的故事有一个好结局，但不是每个人都这么幸运。很多因为胆囊切除术后出血再次进手术室的患者，在回忆发病过程时都说同一句话：“我以为肚子胀是正常的。”正常的术后腹胀会一天天减轻，不正常的腹胀会一天天加重。这个区别，患者自己最清楚。

腹腔镜胆囊切除术是目前最成熟的微创手术之一，总体并发症发生率很低，腹腔内出血的发生率大约在百分之零点五到百分之一之间。也就是说，一百个做这个手术的人里，不到一个人会遇到这个问题。但概率低不代表没有。了解这个并发症的早期信号，不是为了吓唬人，而是为了让那百分之一的人在第一时间得到救治。

记住这句话：胆囊切除术后，肚子胀比伤口疼更危险。伤口疼是正常的，肚子胀是来报信的。不要忽略它。