直接口服抗凝药，包括Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）和直接凝血酶抑制剂（达比加群），因其起效快、半衰期短、药代动力学可预测、无需常规监测等优点，越来越多地被用作华法林的替代选择。然而，围手术期如何管理DOACs，是骨科医生面临的现实难题。停药时间过长会增加血栓风险，停药时间不足则显著增加术中出血和术后血肿风险，尤其是椎管内血肿风险更是噩梦。

DOACs的药代动力学为围手术期管理提供了天然优势。达比加群的半衰期约12-14小时，约80%经肾脏排泄；Xa因子抑制剂的半衰期约为5-12小时，肾脏清除率较低（阿哌沙班约25%，利伐沙班约33%，依度沙班约50%）。这意味着，停药后约2-3天大部分药物即可清除出体外。但对于肾功能不全的患者，药物清除时间显著延长，需更长的停药窗口。

目前关于DOAC停药时长的管理存在两大策略：传统ASRA指南策略和简化PAUSE方案策略。ASRA指南（2025年更新）建议：神经轴阻滞或深部神经阻滞术前至少停用DOAC 72小时；对于肌酐清除率低于50ml/min的达比加群使用者，停药时间延长至120小时（5天）。在停药时间不足或存在特殊人群（老年人、肥胖者、肾功能不全者）时，建议进行DOAC浓度监测，目标为血药浓度低于30ng/mL或抗Xa活性≤0.1。术后恢复给药建议在穿刺针或硬膜外导管拔除后至少24小时，且确认止血充分。PAUSE方案策略则基于标准化药代动力学提出简化流程：对于高出血风险手术，推荐停药时间覆盖5个药物半衰期，对于多数DOAC相当于停药约2天（末次给药后60-68小时）。对于肌酐清除率低于50ml/min的达比加群患者，建议停药4天。恢复给药建议术后延迟2-3天再恢复DOAC，以规避术后早期出血风险激增。PAUSE研究数据显示，采用其方案后，99%的高出血风险患者术前DOAC浓度低于50ng/mL，94%低于30ng/mL，提示更短的停药时间对大多数患者可能是安全的。

在骨科急诊骨折患者中，DOAC的管理更需快速决策。对于正常肾功能的患者，建议在停用DOAC后48小时内完成手术。麻醉方式的选择取决于停用DOAC的时长和肾功能状态。如果停药时间足够（如≥72小时），可选择椎管内麻醉；如停药不足，应优先选择外周神经阻滞或全身麻醉。

骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症的预防建议，对于髋部及下肢骨折手术，药物预防可选择：口服直接Xa抑制剂利伐沙班（硬膜外腔导管拔出后6-10小时）10mg每日一次，或低分子量肝素（手术前后12小时停用，硬膜外腔导管拔出后24小时）。华法林不建议术前应用，术后使用时要监测INR，控制在2.0-3.0之间。阿司匹林预防血栓的作用尚有争议，不建议单独使用。对于高出血风险的患者，推荐单独采用足底静脉泵或间歇充气加压装置物理预防，当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。不建议常规预防性置入下腔静脉滤器预防肺栓塞。