椎管内麻醉（包括硬膜外麻醉、蛛网膜下腔阻滞及硬膜外镇痛）因其能够提供优越的术后镇痛效果、减少阿片类药物使用、促进早期活动，在骨科手术中得到广泛应用。然而，当患者同时接受抗凝或抗血小板治疗时，椎管内麻醉面临一个致命的并发症——脊髓硬膜外血肿。血肿压迫脊髓，可在数小时内导致不可逆的截瘫。尽管发生率极低，但一旦发生，后果是灾难性的。

脊髓硬膜外血肿形成的确切机制是：穿刺针或硬膜外导管置入过程中损伤椎管内静脉丛，而患者的抗凝状态导致微小出血无法自行停止，血液在硬膜外间隙不断积聚，形成血肿压迫脊髓。压迫时间越长，神经功能恢复越差。因此，预防的核心在于确保椎管内操作时患者的凝血功能接近正常，无残余抗凝或抗血小板效应。

根据2025年美国区域麻醉与疼痛医学会发布的第五版指南，不同抗栓药物的椎管内麻醉安全建议如下。对于阿司匹林单药治疗者，可安全进行椎管内麻醉，这是指南中唯一明确认可可在服药情况下行椎管内麻醉的药物。对于氯吡格雷、替格瑞洛等P2Y₁₂抑制剂，停药时间应为5-7天。对于服用双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）的患者，椎管内麻醉应严格避免，除非已按单药停药要求完成停药。对于华法林使用者，需在术前将INR降至1.5以下，同时确认维生素K已充分逆转抗凝效应。对于DOACs的使用者，建议术前至少停药72小时（治疗剂量）；对于肌酐清除率低于50ml/min的达比加群使用者，停药时间延长至120小时（5天）。对于肾功能正常者的DOAC（阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班），停药窗口亦可按照72小时执行。术后恢复DOAC应在硬膜外导管拔除后至少24小时，且确认止血充分。

即便严格遵守了上述停药时间窗，椎管内血肿的风险仍然不能降为零。因此，接受椎管内麻醉的抗凝患者需要术后密切观察有无神经损伤的早期征象：下肢进行性麻木、肌力减弱、背部剧烈疼痛、大小便功能障碍等。一旦出现上述症状，必须立即行MRI检查排除硬膜外血肿。若确诊，应紧急行椎板切除减压血肿清除术，最好在出现症状后8-12小时内完成，以争取神经功能恢复的机会。硬膜下或硬膜外血肿的治疗应立即手术引流，同时停止任何抗凝治疗。服用维生素K拮抗剂者给予维生素K1和四因子凝血酶原复合物浓缩剂。

在临床实践中，不少外科医生和麻醉医生为了绝对安全，倾向于采用“一刀切”长停药策略。然而，这种策略虽然降低出血风险，却可能显著增加停药期间的血栓栓塞事件风险。长期停用抗凝药本身就会显著增加动脉或静脉血栓栓塞事件的风险，不仅威胁患者安全，也可能导致临床医生为避免风险而放弃对患者益处更多的区域麻醉技术。最佳做法是根据患者的血栓风险、手术出血风险和药物药代动力学进行个体化决策，在确保椎管内操作安全的前提下，尽可能缩短抗凝中断时间。