一、急性胆源性胰腺炎：胆结石“招惹”胰腺

急性胆源性胰腺炎（ABP）是胆总管结石或胆囊小结石（<5mm）嵌顿于共同通道（胆总管与胰管汇合处），导致胰液排出受阻、胰酶激活、胰腺自身消化引起的急性胰腺炎。ABP占所有急性胰腺炎的40-50%，是急性胰腺炎最常见病因（亚洲及欧美均居首位）。

多数ABP为轻症水肿型（80-85%），经保守治疗（禁食、补液、镇痛）后1-2周恢复。约15-20%可发展为重症坏死型，需ICU监护、ERCP取石（紧急），病死率10-20%。治疗关键是解除共同通道梗阻（ERCP取石），防止反复发作和胰腺坏死。

二、发病机制：结石堵住“共同出口”

解剖基础：80-90%人群胆总管与胰管共同汇合成“共同通道”（长约2-10mm），开口于十二指肠主乳头。

发病过程：

胆囊小结石（<5mm）经胆囊管掉入胆总管，或胆总管原发结石

结石嵌顿于共同通道或胆总管下段，阻塞胰管开口

胰液排出受阻→胰管内压力升高→胰酶（胰蛋白酶、磷脂酶A2）在胰腺内提前激活

胰酶消化胰腺组织→水肿、出血、坏死

若梗阻解除（结石自行排入十二指肠）→胰腺炎可自限；若持续梗阻→进展为重症坏死型

危险因素：胆囊多发小结石（<5mm）最容易诱发ABP（因小结石易通过胆囊管）；胆总管结石（直径5-10mm）易嵌顿。

三、临床表现：上腹痛+胰酶升高

轻症ABP：

上腹痛：突发持续性中上腹剧痛，向腰背部放射，前倾位可稍缓解

恶心、呕吐（频繁，呕吐后腹痛不缓解）

腹胀、发热（<38.5℃）

血淀粉酶/脂肪酶升高（>正常上限3倍）

无器官衰竭、无胰腺坏死

重症ABP：

上述症状+休克（低血压、心率快）、呼吸困难（ARDS）、少尿（急性肾损伤）、意识改变（脑病）

Grey-Turner征（腰部蓝紫色瘀斑）、Cullen征（脐周蓝紫色瘀斑）

血乳酸升高、钙降低、CRP>150mg/L

CT示胰腺坏死（>30%）、胰周积液、腹腔积液

四、诊断：腹部CT是金标准

实验室：血淀粉酶（发病6-12h升高，3-5天恢复正常）、血脂肪酶（更敏感、持续时间长），血清总胆红素、ALT/AST可升高（一过性，提示结石通过共同通道时的胆道损伤）。

影像学：

腹部CT（增强）：评估胰腺坏死范围、胰周积液、有无胆总管结石、胆管扩张。建议发病48-72小时后行CT（早期可无坏死）。

B超：探查胆囊结石、胆总管扩张（但胆总管下段结石易被肠道气体遮挡）。

MRCP：无创显示胆总管结石（ERCP前可选）。

EUS：对胆总管结石敏感性>95%，适用于高度怀疑但MRCP阴性者。

诊断标准（满足2项）：①典型急性胰腺炎腹痛；②血淀粉酶/脂肪酶升高>3倍；③影像学（CT/B超/MRCP/EUS）证实胆结石或胆总管结石。排除其他病因（酒精、高甘油三酯、药物）。

五、治疗：解除梗阻是核心

第一步：重症评估与分级

轻症ABP（无器官衰竭、无胰腺坏死）：保守治疗（禁食、补液、镇痛），暂不需要ERCP。待胰腺炎消退（通常1-2周）后，行腹腔镜胆囊切除术（LC）预防复发。

重症ABP（器官衰竭、胰腺坏死）：需ICU监护、紧急ERCP（发病24-72小时内）取出胆总管结石，解除共同通道梗阻。

第二步：保守治疗（轻症+重症前期）

液体复苏：乳酸林格液，早期积极补液（250-500ml/h，目标心率<120、尿量>0.5ml/kg/h）

禁食：腹痛缓解、肠鸣音恢复后可清流质→半流质

营养支持：重症者早期肠内营养（鼻空肠管）

镇痛：酮咯酸、曲马多（避免吗啡，因可收缩Oddi括约肌）

生长抑素/奥曲肽：减少胰液分泌（证据不充分，但常用）

第三步：ERCP取石（解除梗阻）

紧急ERCP指征（发病24-72小时内）：

重症ABP（胰腺坏死、器官衰竭）

胆管炎（高热、黄疸、右上腹痛，Charcot三联征）

持续性胆道梗阻（总胆红素>40-50μmol/L且持续上升）

轻症ABP不需紧急ERCP（结石可能已自行排出），待胰腺炎消退后择期行LC。

ERCP操作：十二指肠镜至乳头，插管胆总管，造影确定结石，括约肌切开（EST）或球囊扩张，取石球囊/网篮取石。若结石巨大（>1.5cm），行碎石（机械或液电）后取出。术后放置鼻胆管引流1-3天。

第四步：胆囊切除术（LC）时机

轻症ABP：胰腺炎恢复后，同次住院期间行LC（术前无需ERCP，除非怀疑胆总管残余结石）。目标：发病后1-2周内完成LC。

重症ABP：延期LC（4-6周后），待胰腺坏死吸收、全身状况稳定后再手术。若合并胆总管结石，术前ERCP取石。

不切胆囊的后果：6个月内ABP复发率30-50%，胆囊结石并发症（胆绞痛、胆囊炎、胆总管结石、胰腺炎）累积风险>60%。

六、并发症及处理

胰腺坏死感染（重症ABP，20-30%）：发热、CT示坏死内气泡征。抗生素（碳青霉烯类）+穿刺引流/坏死组织清除术（开腹或内镜下）。

胰周假性囊肿（发病4周后）：>6cm有症状（压迫胃、胆管）或感染，内镜下引流或手术。

ARDS、急性肾损伤、腹腔间隔室综合征：ICU支持（呼吸机、CRRT、腹腔减压）。

七、预后

轻症ABP：病死率<1%，住院时间5-10天

重症ABP（无感染坏死）：病死率5-10%

重症ABP（感染坏死）：病死率10-30%

胆囊切除后：ABP复发率<5%（未切者30-50%）

八、预防：胆囊切除是关键

所有ABP患者（无论轻重症）出院前应行胆囊切除术，可降低胆源性胰腺炎、胆管炎、胆绞痛的复发风险>90%。若患者无法耐受手术（高龄、严重基础病），可随访但需警惕复发。

九、常见误区澄清

误区一：“ABP患者必须紧急ERCP”——仅重症ABP、胆管炎、持续性黄疸者需紧急ERCP，轻症ABP可保守+择期LC。误区二：“ABP好了就不用切胆囊”——不切胆囊复发率30-50%/6个月，且下次发作可能更重。误区三：“ABP恢复后先出院，3个月后再来切胆囊”——应在同次住院期间行LC（胰腺炎消退后1-2周），出院后患者易失访、复发。误区四：“胆囊切除后就不会再得胰腺炎”——极少数可因胆总管残余结石或Oddi括约肌功能障碍复发，但风险<5%。

十、总结

急性胆源性胰腺炎（ABP）是胆总管或胆囊小结石嵌顿共同通道引起的急性胰腺炎，占所有胰腺炎的40-50%。轻症（80-85%）保守治疗（禁食、补液、镇痛）后1-2周恢复，同次住院期间行胆囊切除术（LC）。重症（15-20%）需ICU监护+紧急ERCP取石（24-72小时内），待病情稳定后（4-6周）延期LC。不切胆囊者ABP复发率30-50%。胆囊切除是预防复发的根本。